× รพ.ตรวจโควิด วัคซีนโควิด ข่าวโควิด
แพคเกจสุขภาพ
ลงข้อมูล โฆษณา
healthserv.net@gmail.com

บริการสำเนาประวัติการรักษาพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

Thumbnail HealthServ.net
Thumbnail HealthServ.net

การขอสำเนาประวัติการรักษาพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช เพื่อการรักษาต่อ หรือ การยื่นประกันชีวิต ติดต่อสอบถามที่
- รายละเอียดวิธีการยื่นขอ เพิ่มเติม โทร. 02-4199865
- รายละเอียดขั้นตอนการขอบริการทางไปรษณีย์ โทร. 02-4199111, 02-4199552
- ติดตามเรื่องที่ได้ยื่นขอ ไว้แล้ว โทร. 02-4199111


บริการสำเนาประวัติการรักษาพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช
 
 
การขอสำเนาประวัติการรักษาพยาบาล
เพื่อการรักษาต่อ หรือ การยื่นประกันชีวิต
 
เปิดจุดบริการที่ห้อง 100 
หน่วยเวชระเบียนผู้ป่วยนอก 
งานเวชระเบียน 
ตึกผู้ป่วยนอก ชั้น 1 
( เริ่มดำเนินการ ตั้งแต่วันที่ 9 มกราคม 2561 )
 
 แจ้งเปลี่ยนเวลาการให้บริการใหม่ ดังนี้
วันจันทร์ - วันเสาร์ เวลา 07.00 - 19.00 น.
วันอาทิตย์ เวลา 7.00 - 12.00 น.
ตั้งแต่วันที่ 1 มิถุนายน 2563 เป็นต้นไป
จนกว่าจะมีการเปลี่ยนแปลง
 
 

ดาวน์โหลดเอกสาร

  1. ใบคำร้องสำหรับกรอกยื่นขอ (ปรับปรุง ธค.64)
 
 
ติดต่อ
 
  • รายละเอียดวิธีการยื่นขอ เพิ่มเติม  โทร. 02-4199865
  • รายละเอียดขั้นตอนการขอบริการทางไปรษณีย์ โทร. 02-4199111, 02-4199552
  • ติดตามเรื่องที่ได้ยื่นขอ ไว้แล้ว โทร. 02-4199111


     
+++++
 

เอกสารประกอบในการยื่นติดต่อขอรับบริการ


2 กรณี คือ เพื่อนำไปรักษาต่อ หรือ เพื่อยื่นต่อบริษัทประกัน มีเอกสารที่ต้องใช้ต่างๆ ดังนี้


 

1) ขอประวัติฯ เพื่อนำไปรักษาต่อ

 
1. ผู้ป่วยมายื่นขอประวัติด้วยตนเอง
    1.1 บัตรประชาชน
 
2. ญาติสายตรงของผู้ป่วย มายื่นขอประวัติ (ได้แก่ บิดา , มารดา และ บุตร )
    2.1 บัตรประชาชนของผู้ป่วย  / สูติบัตร  
    2.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ 
    2.3 ทะเบียนบ้านของบุตร 
 
3. ไม่ใช่ญาติสายตรงของผู้ป่วย มายื่นขอประวัติ
    3.1 บัตรประชาชนของผู้ป่วย / สูติบัตร
    3.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ 
    3.3 หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย 1 ฉบับ 
 
4. กรณีเป็นสามี ภรรยา
    4.1 บัตรประชาชนผู้ป่วย
    4.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ
    4.3 ทะเบียนสมรส 
 
หมายเหตุ
    -  กรุณาระบุโรคที่ต้องการขอและเหตุผลที่จะนำไปใช้ ให้ชัดเจน
    -  กรณีเปลี่ยนชื่อ-สกุล กรุณาแนบสำเนาใบเปลี่ยนชื่อ-สกุลด้วย
 
 
+++++
 

2) ขอประวัติฯ เพื่อยื่นกับบริษัทประกันชีวิต

 
 
1. ผู้ป่วยมายื่นขอประวัติด้วยตนเอง
    1.1 บัตรประชาชน
    1.2 แบบฟอร์มจากบริษัทประกันชีวิต (เคลม)
 
2. ญาติสายตรงของผู้ป่วย มายื่นขอประวัติ (ได้แก่ บิดา , มารดา และ บุตร )
    2.1 บัตรประชาชนของผู้ป่วย  / สูติบัตร
    2.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ
    2.3 ทะเบียนบ้านของบุตร
    2.4 แบบฟอร์มจากบริษัทประกันชีวิต (เคลม)
 
3. ไม่ใช่ญาติสายตรงของผู้ป่วย มายื่นขอประวัติ
    3.1 บัตรประชาชนของผู้ป่วย  / สูติบัตร  
    3.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ 
    3.3 หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย 1 ฉบับ
    3.4 แบบฟอร์มจากบริษัทประกันชีวิต (เคลม)
    3.5 หนังสือยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลการรักษา
 
 
4. กรณีเป็นสามี ภรรยา
    4.1 บัตรประชาชนผู้ป่วย 
    4.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ 
    4.3 ทะเบียนสมรส 
    4.4 แบบฟอร์มจากบริษัทประกันชีวิต (เคลม)
 
หมายเหตุ
    -  ใบคำร้อง 1 ชุด สามารถขอแบบสรุปการรักษา 1 โรค 
    -  กรุณาระบุโรคที่ต้องการในแบบสรุป หรือ สำเนาประวัติการรักษา ให้ชัดเจน
    -  กรณีเปลี่ยนชื่อ-สกุล กรุณาแนบสำเนาใบเปลี่ยนชื่อ-สกุลด้วย
    -  สำเนาเอกสารทุกฉบับกรุณาเซ็นรับรองสำเนาด้วยลายเซ็นจริง ด้วยหมึกสีน้ำเงิน
 
 
article image3 - HealthServ

อัตราค่าธรรมเนียมฯ


ประกาศคณะแพทยศาสตร์ฯ ในเรื่องอัตราค่าธรรมเนียมฯ พศ. 2551
 
ประกาศคณะแพทยศาสตร์ฯ ในเรื่องอัตราค่าธรรมเนียมฯ พศ. 2559
article image4 - HealthServ
article image5 - HealthServ
ข้อมูล/ภาพจาก โรงพยาบาลศิริราช

โรงพยาบาลศิริราช

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล เลขที่ 2 ถนนวังหลัง แขวงศิริราช เขตบางกอกน้อย กรุงเทพฯ 10700
บริการของโรงพยาบาลต่างๆ

ตรวจสอบรายชื่อแพทย์

ตรวจสอบรายชื่อแพทย์ เลขที่ใบอนุญาต สถานพยาบาล

ติดตามข้อมูลข่าวสาร บริการ ด้านสุขภาพในทุกมิติ
เพิ่มเราเป็นเพื่อนทาง @healthserv

เพิ่มเพื่อน @healthserv
เพิ่มเพื่อน @healthserv
https://lin.ee/WSunSYA

โปรดเข้าใจว่า HealthServ.net ไม่ได้เป็นสถานพยาบาล ไม่ได้เป็นผู้ให้บริการวิชาชีพด้านแพทย์ใดๆ จึงไม่สามารถให้คำปรึกษาในด้านการแพทย์ การรักษาใดๆ ได้ในทุกๆ กรณี - HealthServ.net เป็นสื่อที่เสนอเนื้อหาด้านสุขภาพ ได้แก่ บทความ ข่าวสาร รวมถึง ข้อมูลเบื้องต้นเกี่ยวกับแพคเกจ/บริการจาก รพ./สถานพยาบาล/ผู้ให้บริการต่างๆ ในประเทศไทย เท่านั้น รายละเอียดเฉพาะเจาะจงเกี่ยวกับบริการ-ราคา-เงื่อนไข-วิธีการบริการ โปรดสอบถามไปยังรพ./สถานพยาบาล/ผู้ให้บริการนั้นๆ โดยตรง