× รพ.ตรวจโควิด วัคซีนโควิด ข่าวโควิด
แพคเกจสุขภาพ
ลงข้อมูล โฆษณา
healthserv.net@gmail.com

แบบฟอร์มเวชระเบียน โรงพยาบาลสิรินธร กรุงเทพ

Thumbnail HealthServ.net
Thumbnail HealthServ.net

ผู้ขอเอกสารได้ทั้ง ผู้ป่วยเป็นผู้ขอ กรณีญาติสายตรง กรณีตัวแทนหรือผู้รับมอบอำนาจ แต่จะมีเอกสารที่ต้องใช้แตกต่างกันไป ระยะเวลาดำเนินการ 7 วันทำการ ค่าธรรมเนียม 70 บาท
ติดต่อสอบถามเพิ่มเติม โทร 02-328-6900-19 ต่อ 10100 (งานเวชระเบียน) โรงพยาบาลสิรินธร สำนักการแพทย์ กรุงเทพมหานคร

article image1 - HealthServ

เงื่อนไขและข้อตกลงการยื่นขอประวัติออนไลน์


1. ผู้ที่มีสิทธิยื่นคำขอประวัติการรักษาที่หน่วยงานบริหารหรือยื่นคำขอประวัติแบบออนไลน์ ตามแบบฟอร์มที่กำหนด พร้อมแนบเอกสารหลักฐานเพื่อประกอบคำขอ

ทั้งนี้/ฝ่ายบริหาร งานทั่วไปจะเป็นผู้ตรวจสอบความถูกต้องครบถ้วนของเอกสารหลักฐานต่างดังนี้ 
 
        1.1 กรณี ผู้ป่วยเป็นผู้ขอ เตรียมเอกสารดังนี้ 
             - สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย
             - สำเนาบัตรประจำตัวผู้ป่วย
             -  สำเนา Passport (กรณีต่างชาติ)
 
        1.2  กรณีญาติสายตรง เตรียมเอกสารดังนี้ 
             - สำเนาบัตรประชาชนผู้ยื่นคำร้อง
             - สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย
             - สำเนาทะเบียนบ้านผู้ยื่นคำร้อง 
             - สำเนาทะเบียนบ้านผู้ป่วย
             -  สำเนาสูติบัตร (กรณีผู้ป่วยเป็นเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปีบริบูรณ์)
             - สำเนาทะเบียนสมรส (กรณีคู่สมรส)
             - สำเนาใบมรณะ (กรณีเสียชีวิตที่รพ.สิรินธร)
 
         1.3 กรณีตัวแทนหรือผู้รับมอบอำนาจ
     - สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย
     - สำเนาบัตรประชาชนผู้ยื่นคำร้อง
     - หนังสือมอบอำนาจ 
     - หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติ
     - หลักฐานอื่นๆ (ถ้ามี)
 
2. เมื่อยื่นคำร้องแล้ว กรุณา สแกน QR CODE เพื่อรอรับผลพิจารณาตอบกลับทาง LINE
 
3. เมื่อท่านได้รับผลการอนุมัติ จะแจ้งกลับทาง LINE ให้ท่านจัดเตรียมเอกสาร (ตามระเบียบข้อที่ 1 ให้ครบถ้วน และเซ็นสำเนาถูกต้องทุกฉบับ) และมาติดต่อรับที่งานธุรการ/ฝ่ายบริหาร ตามวันเวลาที่กำหนด 
 
4. ระยะเวลาดำเนินการ 7 วันทำการ
 
5. ค่าธรรมเนียม 70 บาท 
  
*** หากไม่สามารถอนุมัติการสำเนาเวชระเบียนได้เนื่องจากสาเหตุใด ต้องแจ้งต่อผู้ที่มายื่นคำร้องนั้น เช่น  ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติการรักษาที่รพ.สิรินธร เป็นต้น

  
 
หมายเหตุ

โปรดเตรียมเอกสารที่ระบุมา ให้ครบถ้วน ถูกต้อง หากผู้ขอยื่นคำร้อง เตรียมเอกสารมายื่นไม่ครบตามรายละเอียดที่ได้แจ้งไว้   เจ้าหน้าที่จะไม่อนุญาติให้รับสำเนาประวัติการรักษาพยาบาล
 
** หากมีข้อสงสัยติดต่อ โทร 02-328-6900-19 ต่อ 10100 (งานเวชระเบียน)
 




แบบฟอร์มคำร้องดำเนินการอื่นๆ

  1. แบบกรอกประวัติผู้มารับบริการ New Register
  2. แบบคำร้องเพื่อขอแก้ไขชื่อ-สกุลผู้ป่วย
  3. แบบส่งตัวผู้ต้องสงสัยตรวจหาสารเสพติดในปัสสาวะ
  4. แบบฟอร์มขอข้อมูลสถิติ

โรงพยาบาลสิรินธร สำนักการแพทย์ กรุงเทพมหานคร
ติดต่อโทร 0 2328 6901-19

ข้อมูล/ภาพจาก โรงพยาบาลสิรินธร

โรงพยาบาลสิรินธร

20 ซอยอ่อนนุช 90 แขวงประเวศ เขตประเวศ
กรุงเทพมหานคร 10250
ข่าวสารจากโรงพยาบาลต่างๆ

ตรวจสอบรายชื่อแพทย์

ตรวจสอบรายชื่อแพทย์ เลขที่ใบอนุญาต สถานพยาบาล

ติดตามข้อมูลข่าวสาร บริการ ด้านสุขภาพในทุกมิติ
เพิ่มเราเป็นเพื่อนทาง @healthserv

เพิ่มเพื่อน @healthserv
เพิ่มเพื่อน @healthserv
https://lin.ee/WSunSYA

โปรดเข้าใจว่า HealthServ.net ไม่ได้เป็นสถานพยาบาล ไม่ได้เป็นผู้ให้บริการวิชาชีพด้านแพทย์ใดๆ จึงไม่สามารถให้คำปรึกษาในด้านการแพทย์ การรักษาใดๆ ได้ในทุกๆ กรณี - HealthServ.net เป็นสื่อที่เสนอเนื้อหาด้านสุขภาพ ได้แก่ บทความ ข่าวสาร รวมถึง ข้อมูลเบื้องต้นเกี่ยวกับแพคเกจ/บริการจาก รพ./สถานพยาบาล/ผู้ให้บริการต่างๆ ในประเทศไทย เท่านั้น รายละเอียดเฉพาะเจาะจงเกี่ยวกับบริการ-ราคา-เงื่อนไข-วิธีการบริการ โปรดสอบถามไปยังรพ./สถานพยาบาล/ผู้ให้บริการนั้นๆ โดยตรง