การขอสำเนาประวัติการรักษา โรงพยาบาลขอนแก่น
(กรณีไม่สามารถเดินทางมายื่นคำร้องที่โรงพยาบาลได้)
กรณีบริษัทประกัน/ธนาคารต้องการประวัติ ประกอบการพิจารณา
1.ทำหนังสือขอประวัติการรักษา เรียนผู้อำนวยการโรงพยาบาลขอนแก่น พร้อมแนบ
เอกสาร ตามข้อ C
2. จัดส่งหนังสือ พร้อมเอกสารมาที่ รพ.ขอนแก่น เลขที่ 56 หมู่ 4 ต.ในเมือง อ.เมือง จ.ขอนแก่น 40000
3.ชำระค่าธรรมเนียม จำนวน 300 บาท
สามารถชำระเป็น เงินสด / เช็ค /
หรือ โอนเข้าบัญชีธนาคารของโรงพยาบาล
ธนาคารกรุงไทย เลขที่บัญชี 405-1-00688-3
กรณี โรงพยาบาลต้องการประวัติเพื่อประกอบการตรวจรักษา
1.ทำหนังสือขอประวัติการรักษา เรียนผู้อำนวยการโรงพยาบาลขอนแก่น พร้อมแนบเอกสาร ตามข้อ C
2. จัดส่งหนังสือ พร้อมเอกสารมา
รพ.ขอนแก่น ได้ 3 ช่องทาง
- ส่งเป็นจดหมาย เรียน ผู้อำนวยการโรงพยาบาลขอนแก่น
- ส่งโทรสาร มาที่เบอร์ 043-009900 ต่อ 4674
- ส่งทาง LINE ได้ที่ @qvw0580l (ตัวสุดท้าย L เล็ก) หรือ สแกน QR Code
เอกสารประกอบการยื่นใบคำร้อง
A ผู้ป่วยมายื่นขอประวัติด้วยตนเอง
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนพร้อมรับรองสำเนา จำนวน 1 ฉบับ
B ญาติสายตรงของผู้ป่วยมายื่นขอประวัติ
( ได้แก่ บิดา/มารดา /คู่สมรสและบุตร)
สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย จำนวน 1 ฉบับ
สำเนาสดิบัตร (กรณีผู้ป่วยเป็นเด็กอายุต่ำกว่า 7 ปี) จำนวน 1 ฉนับ
สำเนาบัตรประชาชนผู้ยื่นคำร้องขอ จำนวน 1 ฉบัน
สำเนาทะเบียนสมรส (กรณีเป็นคู่สมรส) จำนวน 1 ฉบับ
สำเนาทะเบียนบ้าน ( ถรณีนามสกุลไม่ตรงกัน) จำนวน 1 ฉบับ
C กรณีไม่ใช่ญาติสายตรงของผู้ป่วย มายื่นขอประวัติ
(เช่น ตัวแทนประกัน )
สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย จำนวน 1 ฉบับ
สำเนาสูติบัตร (กรณีผู้ป่วยเป็นเด็กอายุต่ำกว่า 7 ปี) จำนวน 1 ฉบับ
สำเนาบัตรประชาชนผู้ยื่นคำร้องขอ จำนวน 1 ฉบับ
สำเนาทะเบียนสมรส (กรณีเป็นคู่สมรส) จำนวน 1 ฉบับ
สำเนาทะเบียนบ้าน ( กรณีนามสกุลไม่ตรงกัน) จำนวน 1 ฉบับ
หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย จำนวน 1 ฉบับ
เอกสารเพิ่มเติม กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต
สำเนาไบมรณะบัตร
สำเนาบัตรประชาชน/ทะเบียนบ้าน ของผู้เสียชีวิตและผู้ยื่นขอ
สำเนาทะเบียนสมรส (กรณีเป็นคู่สมรส)
