การขอประวัติการรักษาพยาบาล โรงพยาบาลมะเร็งอุดรธานี

การขอประวัติการรักษาพยาบาลเพื่อการเบิกประกันสังคม ดำเนินคดี เบิกประกันชีวิต เคลมประกันฯ
โรงพยาบาลมะเร็งอุดรธานี ติดต่อกรอกแบบฟอร์มใบคําร้อง ที่งานเวชระเบียน ชั้น 1 อาคารตึก 9 ชั้น มีค่าธรรมเนียม 300 บาท และค่าบริการอื่นๆ เพิ่ม
การยื่นสามารถยื่นขอได้ทั้ง 1) ผู้ป่วยมายื่นประวัติด้วยตนเอง หรือ 2) ญาติสายตรงของผู้ป่วย ครอบครัวหรือคู่สมรส 3) กรณีไม่ใช่ญาติสายตรงของผู้ป่วยมายื่นขอประวัติ เช่น ตัวแทนประกัน/บริษัทประกันชีวิต

การขอประวัติการรักษาพยาบาลเพื่อการเบิกประกันสังคม ดำเนินคดี เบิกประกันชีวิต เคลมประกันฯ

ติดต่อที่งานเวชระเบียน ชั้น 1 อาคารตึก 9 ชั้น

ขั้นตอนวิธีการขอประวัติการรักษาพยาบาล

1. กรอกแบบฟอร์มใบคําร้องการขอสําเนาประวัติการรักษาพยาบาล

2. ชําระค่าธรรมเนียม 300 บาท (สําหรับ เบิกประกัน เคลมประกันชีวิตเท่านั้น)

- รายงานสรุปประวัติการรักษา/ใบเคลม 200 บาท

- ค่าดําเนินการจัดส่งประวัติการรักษา 100 บาท

* กรณีส่งเอกสารทางไปรษณีย์ แนบเช็คหรือเงินสด 300 บาท

3. เอกสารประกอบการยื่นคําร้อง

ผู้ป่วยมายื่นประวัติด้วยตนเอง พร้อมยืนยันตัวตน เช่น บัตรประชาชน บัตรประจําตัวผู้ป่วย
ญาติสายตรงของผู้ป่วยมายื่นขอประวัติ(ได้แก่ บิดา,มารดา,คู่สมรสและบุตร) มีหลักฐานยืนยันความสัมพันธ์สายตรง เช่น สูติบัตร บัตรประชาชน ทะเบียนสมรส (กรณีเป็นคู่สมรส)
กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต มีเอกสารยืนยัน เช่น ใบมรณะบัตร
กรณีไม่ใช่ญาติสายตรงของผู้ป่วยมายื่นขอประวัติ เช่น ตัวแทนประกัน/บริษัทประกันชีวิต
- สําเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วยและของผู้ยื่นคําร้อง
- หนังสือมอบอํานาจจากผู้ป่วย 1 ฉบับ
- หนังสือแจ้งความจํานงขอประวัติถึงผู้อํานวยการโรงพยาบาล

หมายเหตุ :
ไม่อนุญาตให้สําเนาประวัติการตรวจรักษาทั้งหมดได้ เช่น OPD และ IPD อนุญาตให้ได้เฉพาะผลการตรวจวินิจฉัยของผู้ป่วย เช่น LAB , X- RAY , CT SCAN , PATHOLOGY เป็นต้น

โรงพยาบาลมะเร็งอุดรธานี

36 ม.1 ต.หนองไผ่ ถ.มิตรภาพ (อุดร-ขอนแก่น) อ.เมือง จ.อุดรธานี 41330

โทร. 042-207375-80