ประเทศไทยประกาศให้กัญชา (Cannabis) สามารถใช้ได้อย่างเสรีตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง ระบุชื่อยาเสพติดให้โทษประเภท 5 ตามพระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษ พ.ศ. 2565 ซึ่งมีผลบังคับใช้ตั้งแต่ วันที่ 9 มิถุนายน 2565 ที่ผ่านมา ทำให้ทุกส่วนของกัญชา-กัญชง ไม่ถือเป็นยาเสพติดประเภท 5 โดยเน้นใช้เพื่อ ประโยชน์ทางการแพทย์การดูแลสุขภาพ การสร้างมูลค่าเพิ่มทางเศรษฐกิจ สร้างรายได้ให้ให้แก่ประชาชน โดยไม่มีการสนับสนุนให้ใช้กัญชากัญชงในทางที่ไม่เหมาะสม
การใช้กัญชาในปัจจุบันมีหลายรูปแบบ ทั้งการสูบ (Smoking) โดยการม้วนหรือผสมกับบุหรี่เพื่อสูบ อาศัยควันจากการเผาไหม้กัญชา หรือการสูดดม (Inhalation) โดยการใช้สารสกัดกัญชามักใช้ร่วมกับบุหรี่ไฟฟ้า การรับประทาน มักผสมในอาหาร อาทิคุกกี้เค้ก อาหารปรุงสุก การหยอดใต้ลิ้น เช่น สารสกัดน้ำมันกัญชา หรือวิธีอื่น ๆ เช่น การดูดซึมผ่านผิวหนัง การสอดผ่านทางทวารหนักหรือช่องคลอด ส่งผลให้เกิดอาการและอาการ แสดงที่ไม่พึงประสงค์หลายระบบ ทั้งระบบประสาท ระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบทางเดินอาหาร ระบบ ภูมิคุ้มกัน ระบบสืบพันธุ์และระบบต่อมไร้ท่อ โดยอาการและอาการแสดงเหล่านี้ขึ้นกับปัจจัยหลายประการ เช่น ปริมาณ ความเข้มข้น วิธีการใช้อายุโรคประจำตัว รวมถึงการใช้ยา หรือสารเสพติดอื่นร่วมด้วย การใช้กัญชาเฉพาะในทางการแพทย์ เพื่อการดูแลรักษาผู้ป่วยและการศึกษาวิจัย ข้อมูลต่าง ๆ ที่มีอยู่เกี่ยวกับ ประโยชน์และโทษของการใช้กัญชาในประเทศไทยยังค่อนข้างใหม่ และมีการใช้ตามข้อบ่งชี้ในบางภาวะบางโรค อย่างไรก็ตามยังมีประชาชนส่วนหนึ่งมีการนำไปใช้ในทางที่ไม่เหมาะสม ทั้งการสูบหรือการบริโภคเพื่อความบันเทิง และนันทนาการ ส่งผลให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์หรือภาวะพิษเฉียบพลันภายหลังจากการใช้ผลิตภัณฑ์กัญชาได้ ทางหน่วยงานห้องอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน โรงพยาบาลสังกัดกรมการแพทย์จึงได้จัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่เกิด อาการไม่พึงประสงค์หรือภาวะพิษเฉียบพลันจากการใช้กัญชา เพื่อเป็นประโยชน์สำหรับบุคลากร ทางการแพทย์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไป
วัตถุประสงค์
1. เพื่อให้แนวทางการปฏิบัติเป็นไปในทิศทางเดียวกัน ในการดูแลผู้ป่วยที่เกิดอาการไม่พึงประสงค์หรือ ภาวะพิษเฉียบพลันจากการใช้กัญชา ที่มารับบริการห้องอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน
2. เพื่อรวบรวมข้อมูลและวิเคราะห์ผลกระทบที่เกิดขึ้นจากการใช้กัญชาต่อผู้มารับบริการห้องฉุกเฉิน นำไปพัฒนาปรับปรุงแนวทางการปฏิบัติงานวิจัย และสะท้อนผลลัพธ์ดังกล่าวในระดับหน่วยงานภายในรวมถึง การส่งต่อข้อมูลในระดับกรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข เพื่อการพัฒนาในระดับนโยบายอย่างต่อเนื่อง
ผู้ป่วยที่มีอาการไม่พึงประสงค์หรือภาวะพิษเฉียบพลันจากการใช้กัญชา
กลุ่มสารแคนนาบินอยด์ (Cannabinoid) ในกัญ ชาที่มีข้อมูลทางการแพทย์ มี2 ชนิด คือ Tetrahydrocannabinol (THC) และ Cannabidiol (CBD) การใช้กัญชาที่มีขนาดสูงทำให้เกิดผลเสียต่อร่างกาย โดยเฉพาะ THC ซึ่งมีฤทธิ์ต้านอาการปวดและลดอาการคลื่นไส้อาเจียน ผู้ที่ใช้กัญชาที่มีTHC ในขนาดสูง ต่อเนื่องกันเป็นเวลานานอาจทำให้ร่างกายเกิดความทนต่อสาร (tolerance) ทำให้ต้องเพิ่มปริมาณการใช้มากขึ้น ซึ่งเป็นสาเหตุของการเสพติดได้ในที่สุด ส่วน CBD ไม่มีฤทธิ์เสพติดและต้านฤทธิ์เมาเคลิ้มของ THC อย่างไรก็ตาม CBD สามารถกระตุ้นให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนได้ดังนั้นผู้ป่วยที่ใช้สาร THC เพื่อลดอาการคลื่นไส้อาเจียน หาก ได้รับสารสกัดกัญชาชนิดที่มีCBD สูงจะทำให้มีอาการคลื่นไส้อาเจียนเพิ่มขึ้นได้ อาการไม่พึงประสงค์และภาวะพิษเฉียบพลันจากการใช้กัญชา ขึ้นอยู่กับปัจจัยต่าง ๆ อาทิปริมาณที่ได้รับต่อครั้ง (unit dose) ความทน (tolerance) ของผู้ใช้วิธีการนำเข้าสู่ร่างกาย (การใช้กัญชาที่ไม่ถูกวิธีอาจทำให้เกิด overdose) วิธีการใช้กัญชาเข้าสู่ร่างกาย เช่น
- ชนิดสูด (inhalation) ระยะเวลาออกฤทธิ์เร็ว ถึงระดับสูงสุดภายในเวลา 15-30 นาทีมีระยะเวลาคง อยู่ประมาณ 3-4 ชั่วโมง
- ชนิดรับประทาน เริ่มออกฤทธิ์ประมาณ 30 นาทีเนื่องจากมีfirst pass metabolism ที่ตับ
- ชนิดหยดใต้ลิ้น (sublingual drop) สารสกัดกัญชาออกฤทธิ์เร็วประมาณ 15 นาที(ไม่ผ่าน first pass metabolism)
เมื่อร่างกายได้รับ THC ในปริมาณมาก THC จะไปจับกับ CB1 receptor ที่ basal ganglion ทำให้ dopamine ที่ synapse ลดลงและ GABA เพิ่มขึ้น ส่งผลต่อต่อการเปลี่ยนแปลงท่าทาง และเสียการควบคุม การทำงานของกล้ามเนื้อ (impair movement) ในขณะเดียวกัน brain reward system ที่ mesolimbic จะมี ปริมาณของ dopamine เพิ่มขึ้นและ GABA ลดลง ส่งผลทำให้เกิดอาการเคลิ้ม (euphoria) ประสาทหลอน (hallucination) และติดยา (addiction)
THC มีdose response และความเสี่ยงในการเกิดอาการทางสมอง ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงของสติ (Alteration of conscious), ความสนใจ (attention), สมาธิ(concentration), ความจำระยะสั้น (short-term memory), การทำงานของสมอง (executive functioning)
อาการไม่พึงประสงค์และภาวะพิษเฉียบพลันจากการใช้กัญชาส่งผลต่อระบบต่าง ๆ ดังนี้
1) พิษของกัญชาต่อระบบประสาทส่วนกลาง (Central Nervous System) ผู้ป่วยจะมีอาการต่างๆ ได้แก่ เคลิ้ม (euphoria), ตระหนก (panic), กระสับกระส่าย (agitation), อารมณ์ แปรปรวน (mood alterations), การรับรู้ผิดปรกติ(alterations of perception), ขาดการยังยั้งทางสังคม (loss of social inhibition), ความสามารถของสมองและการตัดสินใจเสียไป (impairment of cognition and judgment), กดระบบประสาทส่วนกลาง (CNS depression) และกดการหายใจ (respiratory depression) ในเด็ก, กล้ามเนื้อทำงานไม่ประสานกัน (muscle incoordination), การเคลื่อนไหวแบบกระตุก (myoclonic jerking), เดินเซ (ataxia), พูดไม่ชัด (slurred speech)
นอกจากนี้ยังส่งผลให้มีความเสี่ยงในการเกิดบาดเจ็บ ทำร้ายตนเอง และอุบัติเหตุโดยเฉพาะอุบัติเหตุ จราจร (traffic accident), กระโดดตึก (jump from height), ฆ่าตัวตายด้วยการแขวนคอ (suicidal hanging) ้เสพหรือใช้สารสกัดกัญชาบางรายอาจมีภาวะทางจิตซ่อนอยู่THC ทำให้เกิดภาวะขาดการยับยั้ง (disinhibition) ส่งผลให้เกิด psychotic break และเป็นโรคจิต (psychosis) หรือ โรคจิตเภท (schizophrenia) ได้ซึ่งในคน ทั่วไปอาจเกิดเพียงภาวะเคลิ้ม (euphoria) เท่านั้น
2) พิษของกัญชาต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด
2.1 ผลเฉียบพลันต่อหัวใจและหลอดเลือด (Acute Cardiovascular Effect) ได้แก่
- Vasodilation โดย THC และ CBD จะไปกระตุ้นที่ TRPA-1 (transient receptor potential ankyrin type-1) และ TRPV-1 (transient receptor potential vanilloid type-1) ซึ่งเป็น calcium channel receptors ทำให้เกิด vasodilation
- Tachycardia กัญชาชนิดสูบ (smoke cannabis) ทำให้อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นได้ร้อยละ 20-100 เป็นเวลา 2-3 ชั่วโมง มีsympathetic outflow เพิ่มขึ้นเนื่องจาก sympathetic tone เพิ่มและ parasympathetic tone ลดลง เกิดภาวะ reflex tachycardia หากมีtachycardia มากอาจทำให้เกิดเส้นเลือด หัวใจตีบได้ - อาการหน้ามืด / หมดสติเมื่อลุกยืน (orthostatic syncope)
2.2 ผลเรื้อรังต่อหัวใจและหลอดเลือด (Chronic Cardiovascular Effect)
- Vasospasm การใช้กัญชาเป็นเวลานานจะทำให้เกิด tolerance ของ vasodilation เป็น เวลานาน vessel tone จะเปลี่ยนเป็น vasospasm ตามมาเนื่องจาก blood vessel มีการลดลงของ receptor (downregulation) TRPA-1 และ TRPV-1 ทำให้เสี่ยงที่จะเกิด vascular insufficiency ส่งผลให้ เส้นเลือดปลายมือ-เท้าไม่ดีเส้นเลือดหัวใจตีบได้
- หัวใจเต้นช้าลง (slower heart rate) มีรายงานการเกิด heart block ในกรณีที่ใช้กัญชาขนาดสูง และเกิด tolerance เป็นเวลานาน ๆ ทำให้หัวใจเต้นช้าลงได้รวมถึงการทำงานของ sympathetic จะลดลง และ parasympathetic ทำงานเพิ่มขึ้น
2.3 กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Myocardial Ischemia) ซึ่งรายงานพบความเสี่ยงในการเกิดกล้ามเนื้อ หัวใจตาย (MI) 4.8 เท่าภายใน 60 นาทีภายหลังการเสพกัญชา
- การได้รับพิษจากกัญชาเฉียบพลัน (acute exposure) อัตราการเต้นของหัวใจ และการทำงานของ sympathetic เพิ่มขึ้นส่งผลต่อการเพิ่ม cardiac workload และ Oxygen demand
- การได้รับพิษจากกัญชาเรื้อรัง (chronic exposure) ส่งผลให้เกิด vasospasm ของ coronary artery เนื่องจาก down regulation ของ TRPA-1 และ TRPV-1
- กระตุ้นการทำงานของเกร็ดเลือด (activate platelet) ทำให้เกิด clot ได้
2.4 ผลอื่น ๆ ต่อหัวใจและหลอดเลือด
- หัวใจเต้นผิดจังหวะ (cardiac arrhythmia) พบ atrial fibrillation (AF), ventricular tachycardia (VF) ได้
- ภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) เนื่องจาก cardiac workload เพิ่มขึ้นทำให้ เกิด high output heart failure
- โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (peripheral artery disease)
3) พิษของกัญชาต่อระบบทางเดินอาหาร
ทำให้เกิดอาการอาเจียนรุนแรงจากกัญชา (Cannabinoid Hyperemesis Syndrome; CHS) CHS เป็นอาการคลื่นไส้อาเจียนที่รุนแรงในผู้ใช้THC มาเป็นเวลานาน (ร้อยละ 68 ของรายงานผู้ป่วยใช้มากกว่า 2 ปี) และใช้ถี่มากกว่า 20 ครั้งต่อเดือน อาการนี้ไม่ค่อยตอบสนองต่อยาแก้คลื่นไส้อาเจียน จะทุเลาลงเมื่อได้อาบน้ำอุ่น เมื่อเป็นแล้วหายช้า ใช้เวลา 2-3 สัปดาห์กลไกการเกิดยังไม่ทราบแน่ชัด คาดว่าน่าจะเกิดจาก down regulation ของ CB1 receptor ทำให้เกิดคลื่นไส้อาเจียน (ปรกติTHC จะกระตุ้น CB1 receptor ทำให้หายคลื่นไส้) หรือ เกิดจากการเปลี่ยนแปลง CB1 receptor downstream effect หาก THC ได้รับมากเกินไปจะไปกระตุ้น CB1 receptorที่ GI tract ทำให้เกิดbowel movement และ dilate splanchnic vasculature ส่งผลให้เกิด epigastric pain, colicky pain หรืออาจเกิดจาก upregulation ของ TRPV-1 หรือ สารอื่น ๆ ส่งผลให้เกิด อาการคลื่นไส้อาเจียนTHC ที่รับเข้าไปในร่างกายจำนวนมากจะไปจับกับ CB1 receptor ที่ระบบทางเดินอาหาร ดังนั้น เมื่อผู้ป่วย
อาบน้ำอุ่นจะทำให้เส้นเลือดบริเวณผิวหนังขยายตัว THC จะเคลื่อนไปอยู่บริเวณผิวหนัง ทำให้อาการปวด ท้อง คลื่นไส้อาเจียนลดลง
ภาวะแทรกซ้อนจาก Cannabinoid Hyperemesis Syndrome
- Dehydration
- Electrolyte imbalance
- Esophageal rupture
- Cardiac arrhythmia
- Precipitate diabetic ketoacidosis
4) พิษต่อระบบหลอดเลือดสมอง
กลุ่มอาการหลอดเลือดสมองหดชั่วคราว (Reversible Cerebral Vasoconstrictive Syndrome; RCVS) เกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic) ร้อยละ 40 จากกัญชาเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดร้อยละ 32 จากสารที่ ทำให้หลอดเลือดตีบอื่นๆ (cocaine, ergots, nicotine) การวินิจฉัยยืนยันด้วยการตรวจ CTA หรือ MRI
- การใช้กัญชาที่มีTHC เป็นเวลานาน มีโอกาสเกิด transient cerebral vasospasm ของเส้น เลือดสมองส่งผลให้เกิด cerebral ischemia ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการปวดศีรษะรุนแรงมาก (thunderclap headache) ในลักษณะเป็น ๆ หาย ๆ มีรายงานพบ seizure, TIA, stroke, neurological deficit, คลื่นไส้ อาเจียนได้
- ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ได้แก่ subarachnoid hemorrhage (SAH), intracranial hemorrhage และเสียชีวิต
แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่เข้าข่ายสงสัยอาการไม่พึงประสงค์หรือภาวะพิษเฉียบพลัน จากการใช้กัญชา ณ ห้องอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน
1. ผู้ป่วยเข้าข่ายสงสัย
ผู้ป่วยที่เข้าข่ายสงสัยอาการไม่พึงประสงค์หรือภาวะพิษเฉียบพลันจากการใช้กัญชา ในผู้ที่มารับบริการ ห้องอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน โรงพยาบาลสังกัดกรมการแพทย์มีเกณฑ์พิจารณา
เกณฑ์เข้าข่ายสงสัยอาการไม่พึงประสงค์หรือภาวะพิษเฉียบพลันจากการใช้กัญชา
เกณฑ์เข้าข่ายสงสัยอาการไม่พึงประสงค์หรือภาวะพิษเฉียบพลันจากการใช้กัญชา
1) มีประวัติการใช้กัญชาก่อนมาโรงพยาบาล ร่วมกับ มีอาการหรืออาการแสดงที่เข้าได้กับ ข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
1) อาการระบบหัวใจ ได้แก่ หน้ามืด วูบหมดสติ ใจสั่น แน่นหน้าอก ชีพจรเต้นผิดจังหวะ เหนื่อย หายใจ ไม่สะดวก ความดันโลหิตสูงหรือต่ำ
2) อาการระบบประสาท ได้แก่ เวียนศีรษะ แขนขาอ่อนแรง พูดไม่ชัด ความรู้สึกตัวลดลง สับสน เดินเซ ชัก กล้ามเนื้อเกร็งกระตุก อารมณ์แปรปรวน เมาเคลิ้ม
3) อาการระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง
4) อาการระบบทางเดินหายใจ ได้แก่ ไอ หอบเหนื่อย หายใจช้า การหายใจล้มเหลว
2) มีประวัติการใช้กัญชาก่อนมาโรงพยาบาล ร่วมกับ มีอาการหรืออาการแสดง ดังนี้
1) มีพฤติกรรม หรืออาการทางจิตเวชเปลี่ยนแปลง ขณะใช้ หรือหลังจากใช้กัญชา
2) มีอาการอย่างน้อย 2 อย่าง ภายใน 2 ชั่วโมงหลังใช้กัญชา โดยที่ไม่มีสาเหตุอื่น
- ภาวะหัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia)
- เยื่อบุตาขาวแดง (Conjunctival injection)
- ปากแห้ง (Dry mouth)
- ความอยากอาหารเพิ่มขึ้น (Increased appetite)
3) ประวัติไม่ชัดเจนหรือไม่สามารถให้ประวัติการใช้กัญชาก่อนมาโรงพยาบาล ร่วมกับ ข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
1) อาการนำมาด้วยได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุร่วมกับมีพฤติกรรมหรือระดับความรู้สึกที่เปลี่ยนแปลงไป ซึ่งไม่สามารถหาสาเหตุอื่นอธิบายได้
2) มีอาการนำด้วยระบบหัวใจ ระบบประสาท ระบบทางเดินอาหาร ระบบหายใจ อย่างใดอย่างหนึ่ง ซึ่ง ไม่สามารถหาสาเหตุอื่นอธิบายได้
2. แนวทางการประเมินระดับความฉุกเฉิน ณ ห้องฉุกเฉิน
โดยพิจารณาตามแนวทาง MOPH ED triage ดังนี้ 1. ประเมินอาการ ว่าเป็นผู้ป่วยฉุกเฉินที่จำเป็นต้องทำการช่วยชีวิตทันทีใช่หรือไม่ถ้า ใช่ -> ระดับ 1 2. มีภาวะเสี่ยง อาการซึม หรือปวดมาก อาการไม่สามารถรอได้หากรอจะเป็นความเสี่ยง หรือมี สัญญาณชีพเข้าข่ายอันตราย ใช่หรือไม่ถ้า ใช่ -> ระดับ 2 3. ประเมินแนวโน้มการใช้ทรัพยากร จำนวนการทำกิจกรรม มากกว่า 1 อย่าง -> ระดับ 3 1 อย่าง -> ระดับ 4 ไม่ต้องการ -> ระดับ 5 การประเมินอาการและรักษาผู้ป่วยที่ห้องอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน หากระดับความฉุกเฉิน ระดับ 1-3 ยกตัวอย่าง เช่น 1) ผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพผิดปกติ 2) กลุ่ม fast track STEMI , Stroke 3) อาการระบบหัวใจ เช่น หน้ามืด วูบหมดสติใจสั่น แน่นหน้าอก ชีพจรเต้นผิดจังหวะ เหนื่อย หายใจ ไม่สะดวก ความดันโลหิตสูงหรือต่ำ 4) อาการะบบประสาท เช่น ความรู้สึกตัวลดลง สับสน ชัก กล้ามเนื้อเกร็งกระตุก ปวดหัว 5) อาการสุขภาพจิต เช่น psychosis, violence, suicide 6) อาการทางเดินหายใจ เช่น หายใจช้า การหายใจล้มเหลว หอบเหนื่อย 7) กลุ่มผู้ป่วยเสี่ยงสูง เช่น เด็ก หญิงตั้งครรภ์ผู้สูงอายุโรคประจำตัวร่วมที่สำคัญ (หัวใจ ไต สมอง) การประเมินอาการและรักษาผู้ป่วยที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอก หากระดับความฉุกเฉิน ระดับ 4-5 ยกตัวอย่าง เช่น ผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพปกติและมีอาการร่วมเล็กน้อย เช่น คลื่นไส้เวียนศีรษะ ปากคอแห้ง
3. แนวทางการประเมินอาการและให้รักษาเบื้องต้น ณ ห้องฉุกเฉิน
การประเมินอาการและให้รักษาเบื้องต้น
การประเมินผู้ป่วยเบื้องต้น ตาม Primary assessment
1. Standard resuscitation ตาม ACLS guideline
2. Airway (A) and Breathing (B)
- Maintain airway จัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสม
- พิจารณา definitive airway โดยการใส่ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal tube insertion) กรณีผู้ป่วย มีอาการซึม (Comatose) หรือทางเดินหายใจล้มเหลว (respiratory failure)
- พิจารณาให้ออกซิเจน หากมีข้อบ่งชี้ หรือใช้เครื่องช่วยหายใจ ชนิด non-invasive กรณีผู้ป่วยมีภาวะ hypoxia, respiratory distress
3. Circulation (C)
- พิจารณาให้สารน้ำชนิด crystalloid ในกรณีผู้ป่วยมีภาวะความดันโลหิตต่ำ (hypotension) ชีพจรเต้นเร็ว (tachycardia) หรือมีภาวะขาดน้ำ (dehydration)
- monitor ECG และประเมิน point of care ultrasound (POCUS)
- หากผู้ป่วยมีภาวะ Tachy-Brady Arrhythmias ให้ปฏิบัติตาม ACLS guideline
4. Decontamination (D)
- พิจารณาหยุดกัญชา หรือ สารประกอบกัญชา
- พิจารณา antidote อื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง หากมีการใช้ยาหรือสารเสพติดอื่นร่วมด้วย
- ไม่แนะนำให้ล้างท้อง
- ไม่มี antidote สำหรับภาวะพิษจากกัญชา
5. Extra-conditions (E)
ภาวะชัก
- พิจารณาให้ยากลุ่ม Benzodiazepines โดยให้ diazepam เพื่อระงับอาการชัก
- เด็ก: ขนาด 0.3 mg/kg IV หรือ 0.5 mg/kg ทางทวารหนัก (ไม่เกิน 10 mg ต่อครั้ง)
- ผู้ใหญ่: ให้ 5-10 mg IV หากยังเปิดหลอดเลือดดำไม่ได้สามารถพิจารณาให้ฉีดทาง IM ก่อนได้ เมื่อเปิดหลอดเลือดดำได้จึง ประเมินอีกครั้ง
- หากยังมีอาการชักภายหลังให้ diazepam หรือภาวะชักต่อเนื่อง (status epilepticus) พิจารณาให้ ยาในกลุ่มของ barbiturate
- ในกรณี status epilepticus และไม่สามารถหยุดอาการชักได้ ให้พิจารณาปรึกษาอายุรแพทย์หรือ กุมารแพทย์สำหรับกรณีผู้ป่วยเด็ก
อาการแพ้ (Anaphylaxis/allergy)
- พิจารณาหยุดกัญชา
- กรณี Anaphylaxis ให้ Epinephrine 1:1000 (1 mg/1 ml)
- เด็ก: ขนาด 0.01 mg/kg IM (สูงสุดไม่เกิน 0.3 ml)
- ผู้ใหญ่: ขนาด 0.5 mg IM
- ให้ Anti-histamines
- เด็ก: Chlorpheniramine(CPM) 0.25 mg/kg/dose IV
- ผู้ใหญ่: Chlorpheniramine(CPM) 10 mg IV
- พิจารณาให้ corticosteroid ในรายที่ Severe anaphylaxis หรือ previous systemic steroid use
กรณีผู้ป่วยมาด้วยกลุ่มอาการ 3 กลุ่มโรค fast track ได้แก่ fast track stroke, fast track STEMI และ fast track multiple trauma ให้ปฏิบัติตามแนวทางตามกลุ่มโรคนั้น ๆ
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและการส่งตรวจพิเศษ
- ECG 12 leads และ ตรวจ capillary blood glucose bedside - พิจารณาส่งตรวจผลทางห้องปฏิบัติการ ดังนี้ - CBC, BUN, Creatinine, Electrolyte, Blood glucose, AST/ALT - Urine cannabinoids* พิจารณาส่งตรวจเมื่อประวัติการได้รับผลิตภัณฑ์กัญชาไม่ชัดเจน - ตรวจสารเสพติดอื่น ๆ ในกรณีที่สงสัยมีสารเสพติดอื่นร่วม ทั้งนี้การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการให้พิจารณาตามความเหมาะสมตามดุลยพินิจของแพทย์และ ศักยภาพของแต่ละโรงพยาบาล - กรณีผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางระบบประสาท หรือ ภาวะชัก หรือ red-flag sign ให้พิจารณา ส่ง brain imaging (CT brain) - การพิจารณาส่งตรวจพิเศษ อื่น ๆ ให้พิจารณาตามข้อบ่งชี้ขึ้นอยู่กับภาวะของผู้ป่วย *Urine cannabinoid เป็นการ screening เบื้องต้น ในการตรวจหา metabolite ของสารประกอบกัญชา คือ 11-nor-delta-9-tetrahydrocannabinoid-9-carboxylic acid (9-carboxy-THC) ในปัสสาวะ ผล positive รายงานเมื่อตรวจพบสารอนุพันธ์ดังกล่าว มากกว่า 50 ng/ml สามารถตรวจพบภายใน 1 ชั่วโมงภายหลังได้รับ สาร โดยมีรายงานในผู้ป่วยที่ใช้แบบสูบ จะยังสามารถตรวจพบสารประกอบดังกล่าวได้1 -2 วัน และอาจยังตรวจ พบได้หลายสัปดาห์ในกลุ่มที่มีการใช้อย่างต่อเนื่อง ดังนั้นการแปลผล positive จึงไม่ได้เป็นตัวบ่งบอกว่าได้รับ ผลิตภัณฑ์กัญชาภายในระยะเวลาเท่าใด ทั้งนี้อาจพบผลบวกลวง (false positive) ได้จากยาบางกลุ่ม เช่น proton pump inhibitors, promethazine, dronabinol, NSAIDs, และ efavirenz ในกรณีที่อาจเป็นคดีความให้เก็บปัสสาวะและเลือดในหลอด NaF 1 tube, EDTA 1 tube และ clotted blood 1 tube ไว้เพื่อการส่งตรวจยืนยัน ปรึกษาเวรนิติเวชและปฏิบัติตาม chain custody
4. การรักษาภาวะอื่นๆ
1) ภาวะทางจิตเวช
ภาวะทางจิตเวชที่สามารถเกิดได้ในช่วง cannabis intoxication ได้แก่ psychotic symptoms, panic attacks, anxiety symptoms
• อาการโรคจิต (Psychotic symptoms) ได้แก่อาการประสาทหลอน สับสน วุ่นวาย
- พิจารณาให้ยาต้านโรคจิต (antipsychotics) เช่น haloperidol 2-5 mg หรือ risperidone 2- 4 mg ชนิดกิน หรือถ้าอาการรุนแรง พิจารณาให้haloperidol 5 mg IM
- ในกรณีที่วุ่นวายพิจารณาให้sedation ด้วย benzodiazepine เช่น diazepam 5-10 mg IV หรือ IM
- ผูกมัด (physical restrained) เมื่อผู้ป่วยมีท่าทีควบคุมตนเองไม่ได้หรือก้าวร้าว
- จัดบรรยากาศลดสิ่งกระตุ้น เช่น ย้ายไปมุมที่เงียบหรือคนไม่พลุกพล่าน
- เฝ้าระวังการทำร้ายตนเอง หรือผู้อื่น
- หากควบคุมอาการไม่ได้ให้พิจารณาปรึกษาจิตแพทย์ • อาการตื่นตระหนก วิตกกังวล (Panic attacks, anxiety symptoms)
- พิจารณาให้lorazepam 2 mg, diazepam 5 mg ชนิดกิน ให้ช่วงสั้นๆ
- ให้ข้อมูลอาการที่เป็นเพื่อลดความตื่นตระหนก (reassure)
- จัดบรรยากาศลดสิ่งกระตุ้น
- ถ้ามีอาการเหนื่อยง่าย ให้ตรวจแยกสาเหตุระบบหัวใจและการหายใจด้วย
2) ภาวะอาเจียน
- พิจารณาให้สารน้ำให้เพียงพอ และแก้ไขภาวะ Electrolyte imbalance
- สามารถพิจารณาให้ยา antiemetics เช่น metoclopramide, domperidone, ondansetron ได้
- อาจพิจารณาให้ยาในกลุ่ม Proton pump inhibitor (PPI) ได้
- อาจพิจารณาให้ยา Benzodiazepine เช่น Diazepam 5-10 mg IV หรือให้Haloperidol 5- 10 mg IM เพื่อลดอาการคลื่นไส้อาเจียน
กรณีอาเจียนมากและไม่ตอบสนองต่อการรักษา คิดถึงภาวะ Cannabinoid hyperemesis syndrome ซึ่งมักเกิดในกลุ่มที่ใช้กัญชาในปริมาณมากเรื้อรัง ทำให้เกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียนรุนแรง เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น หลอดอาหารฉีกขาด ขาดน้ำและเกลือแร่ผิดปกติรุนแรง ไตวาย จนมีโอกาสเสียชีวิตได้
การรักษา Cannabinoid Hyperemesis Syndrome (CHS)
1. หยุดใช้THC ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นในอีก 2-3สัปดาห์
2. รักษาภาวะขาดน้ำ (dehydration) และเกลือแร่ที่ไม่สมดลุ (electrolyte imbalance)
3. ให้อาบน้ำอุ่นตามความร้อนที่ผู้ป่วยสามารถทนได้แต่ไม่ควรร้อนจนเกินไป ระวังการได้รับบาดเจ็บ บริเวณผิวหนังที่เกิดจากความร้อน และต้องให้สารน้ำทางเลือดดำ (IV fluid) ก่อนเพื่อ ป้องกัน syncope หรือ ภาวะ dehydrate
4. ให้ benzodiazepine ทางหลอดเลือดดํา เพื่อทำให้ผู้ป่วยหลับและลดคลื่นไส้
5. ให้ยาตามอาการทางจิต เช่น haloperidol เพิ่มเติมจากการให้benzodiazepine ในกรณีที่ผู้ป่วยมี EKG ปกติ
6. ให้ทาผิวหนังด้วย capsaicin cream (0.025-0.1%) ทําให้เส้นเลือดบริเวณผิวหนังขยายตัว (vasodilate) ทําให้THC มาอยู่ที่บริเวณผิวหนัง (มักมีการใช้ในประเทศที่มีภูมิอากาศหนาว) หากมีอาการปวด ท้องการทาบริเวณหน้าท้องจะลดอาการปวดท้องลงได้
3) กลุ่มอาการหลอดเลือดสมองหดตัว Reversible Cerebral Vasoconstrictive Syndrome (RCVS)
- หยุดใช้THC และตัวกระตุ้นให้เกิดอาการ ได้แก่ เลิกบุหรี่ หยุดใช้ยา ergots เป็นต้น
- ให้ยาแก้ปวดที่เหมาะสม หากมีอาการปวดศีรษะเป็น ๆ หาย ๆ
- ให้ ยา calcium channel blocker ช นิ ดกิน (nimodipine, nifedipine, verapamil) เพื่อให้ vessel tone มีdilate ซึ่งจะช่วยบรรเทาอาการปวดศีรษะได้
- กรณีผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง อาจต้องพิจารณาทำ intra-arterial vasodilators และ balloon angioplasty ซึ่งผลสำเร็จของการรักษาไม่แน่นอน
- ให้คำแนะนำ หากมีอาการของ TIA (transient ischemic attack), subarachnoid hemorrhage, หรือ stroke ให้นำส่งเข้าโรงพยาบาลทันที
5. การพิจารณาจำหน่ายผู้ป่วยออกจากห้องฉุกเฉิน
- ในกรณีอาการผู้ป่วยดีขึ้นและสัญญาณชีพคงที่ ควรสังเกตอาการ ณ ห้องฉุกเฉิน โดยพิจารณาอย่าง น้อย 6 ชั่วโมง ทั้งนี้อาจพิจารณาตามอาการของผู้ป่วยหรือดุลยพินิจของแพทย์
- พิจารณา Admit ผู้ป่วยใน ดังนี้
- ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา อาการไม่ดีขึ้น และจำเป็นต้องติดตามอาการต่อ
- มีข้อบ่งชี้ของภาวะหรือโรคร่วมอื่น ๆ ที่จำเป็นต้องรับไว้เป็นผู้ป่วยใน
6. การให้คำแนะนำผู้ป่วยก่อนการจำหน่าย
- บุคลากรทางการแพทย์ร่วมประเมินปัจจัยที่ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์หรือภาวะพิษเฉียบพลัน จากการใช้ผลิตภัณฑ์กัญชา และให้คำแนะนำผู้ป่วยเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ
- กรณีพบผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้สำหรับการใช้กัญชาเพื่อรักษาทางการแพทย์ พิจารณานัดติดตามอาการที่ คลินิกกัญชาทางการแพทย์
- ประเมินปัญหาการเสพติดโดยใช้“แบบคัดกรองและส่งต่อผู้ป่วยที่ใช้ยาและสารเสพติดเพื่อรับการ บำบัดรักษา กระทรวงสาธารณสุข (บคก.กสธ.) V.2” เพื่อส่งต่อสถานพยาบาลบำบัดยาเสพติด
7. แนวทางการรายงานข้อมูล
บันทึกข้อมูลผู้ป่วยและรายงานผล ลงในแบบฟอร์มข้อมูลผู้ป่วยที่มีอาการไม่พึงประสงค์หรือภาวะพิษ เฉียบพลันจากการใช้กัญชาในช่องทางที่แต่ละโรงพยาบาลกำหนด หรือ แบบลงข้อมูลผู้ป่วยที่มีภาวะพิษเฉียบพลัน จากการใช้ผลิตภัณฑ์กัญชา จัดทำโดย สำนักดิจิทัลทางการแพทย์กรมการแพทย์และ/หรือ แบบรวบรวมข้อมูล เรื่อง "ผลต่อสุขภาพของกัญชา" จัดทำโดย ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย และสมาคมพิษวิทยาคลินิก
