Home : ความรู้สุขภาพ

วัณโรคดื้อยา

อ่านบทความจาก สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข เกี่ยวกับวัณโรคดื้อยา ได้ที่นี่ค่ะ
Date: 11/06/2563 | Update: 11/06/2563 View: 1,505

วัณโรคดื้อยา

วัณโรคดื้อยาในประเทศไทยเป็นปัญหาที่พบมายาวนานตั้งแต่เริ่มมีโครงการควบคุมวัณโรคมาเกือบ 50 ปี เนื่องจากประเทศไทยเราควบคุมวัณโรคไม่ดีเท่าที่ควร ทำให้ผู้ป่วยขาดยาบ่อยครั้งและเกิดการดื้อยาขึ้น ในอดีตก่อนปี 2528 ซึ่งเริ่มมีการใช้ระบบยาระยะสั้น เดือน ในการรักษา ผู้ป่วยวัณโรค ปัญหาของวัณโรคดื้อยายังไม่อยู่ในระดับที่รุนแรงและการดื้อยาจะพบเพียงการดื้อต่อยา isoniazid และ streptomysin เป็นหลักเท่านั้น ซึ่งผู้ป่วยยังรักษาให้หายขาดโดยใช้สูตรยาที่มี rifampicin ได้อย่างมีประสิทธิภาพ สถานการณ์วัณโรคดื้อยายังคงมีอยู่หลังจากเริ่มมีการใช้สูตรยาระยะสั้น ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมามีรายงานถึงการดื้อยาชนิดใหม่ของวัณโรคคือ วัณโรคดื้อยาหลายขนาน (multidrug resistance tuberculosis, MDR-TB) ที่สูงในหลายๆสถานพยาบาล ซึ่งสาเหตุหลักของ MDR-TB เกิดจากการใช้ระบบยาระยะสั้นตามยุทธศาสตร์ DOTS ยังไม่มีประสิทธิภาพ ปัญหาของ MDR-TB มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นและซับซ้อนเพราะระบบยาสำรองมีน้อย และบางครั้งในผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังไม่มีระบบกำกับการกินยาที่มีประสิทธิภาพเท่าที่ควร ดังนั้นบุคลากรด้านสาธารณสุขที่ดูแลผู้ป่วยวัณโรคเองควรมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องนี้อย่างดี 
    
    คำนิยามที่เกี่ยวข้อง     

    Primary drug resistance หมายถึง การดื้อยาในผู้ป่วยที่ไม่เคยรักษามาก่อน, Acuquired drug resistance หมายถึงการดื้อยาในู้ป่วยที่เคยรับการรักษามาก่อนหรือกำลังรักษา, MDR-TB คือ การดื้อยาวัณโรคอย่างน้อย ขนาน ที่สำคัญที่สุดคือ INH และ Rifam โดยอาจจะดื้อยาชนิดอื่นร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้, DOTS-Plus for MDR-TB คือการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคเพื่อแก้ไขและลดปัญหา MDR-TB ด้วยการใช้ 2 linedrug (Cat4)ภายใต้ระบบ DOTS ที่มีอยู่เดิมเป็นหลักโดยมีการใช้ผลการทดสอบความไวของยาประกอบการพิจารณา     
    ใครบ้างที่น่าจะเป็น MDR-TB ?? หลักการค้นหาผู้ป่วยที่สงสัย MDR-TB การพิจารณาตัดสินใจว่าวัณโรคดื้อยาหลายขนานหรือไม่ มีความสำคัญ 

ผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนานได้แก่

ผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนาน ก่อนการรักษา ได้แก่ 1.ผู้ป่วยติดเชื้อเอดส์ร่วมด้วย ผู้ป่วยที่มีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วย MDR-TB รวมทั้งบุคลากรทางการแพทย์ 2. กลุ่มอื่น ๆ เช่นผู้ป่วยตามแนวชายแดน ผู้ป่วยเรือนจำ

ผู้ป่วยมีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนานระหว่างการรักษา ได้แก่ 1.กำลังรักษา cat 1 แล้วอาการไม่ดีขึ้นร่วมกับเสมหะไม่เป็นลบเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ และหลังจากให้การรักษาด้วยยา ชนิดต่ออีก เดือน เสมหะยังเป็นบวกอยู่ 2. กำลังรักษา cat 1 แล้วผลการรักษาเป็นล้มเหลวและแพทย์ผู้รักษามั่นใจว่าผู้ป่วยรับประทานยาสม่ำเสมอ โดยเฉพาะได้รับการรักษาโดยวิธี DOTS กลุ่มนี้มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็น MDR-TB 

กำลังรักษาด้วย cat2 และผลเสมหะไม่เปลี่ยนเป็นลบ เมื่อสิ้นสุดการรักษาเดือนที่ 3 

กำลังรักษาด้วย cat2 และผลเสมหะไม่เปลี่ยนเป็นลบ เมื่อสิ้นสุดการรักษาเดือนที่ 5

TAD ที่กลับมาแล้วผลเสมหะยังบวก 
     
การวินิจฉัย MDR-TB ในการวินิจฉัยจำเป็นอย่ายิ่งที่จะต้องมีผลการตรวจเสมหะหรือสิ่งสงตรวจที่บ่งว่ามีการดื้อยา เพื่อสนับสนุนการวินิจฉัย มีขั้นตอนการดำเนินงานดังนี้

1) การส่ง Specimen ควรหยุดยาวัณโรคก่อนส่งสิ่งสงตรวจเพื่อทดสอบความไวของยา (drug susceptibility test DST) 2 วัน

2) ส่งสิ่งสงตรวจ จาก ร.พ. ไปทำการเพาะเชื้อวัณโรค ที่ รพท. หรือสำนักงานป้องกันควบคุมโรค เพื่อทดสอบความไวของยา วัน

3)การตอบผล สคร จะแจ้งผลทาง website 
     
การให้การดูแลรักษเบื้องต้นระหว่างรอ DST ในกรณีที่สงสัยว่ามีการดื้อยาวัณโรคหลายขนานเกิดขึ้น ในกรณีที่ผู้ป่วยที่มีโอกาสที่จะมีการดื้อยาวัณโรคหลายขนาน ควรปฏิบัติดังนี้

1.ส่งเสมหะเพาะเชื้อเพื่อทำ DST 

2.ระหว่างรอผลเพื่อทดสอบความไวของยา (drug susceptibility test DST) ควรมีแนวทางการดำเนินงานดังนี้

2.1 กรณีที่กำลังรักษาด้วยระบบยา cat1 และผลการรักษาเป็น Failure มีแนวทางปฏิบัติ ทางเลือกดังนี้

2.1.1 พิจารณาเปลี่ยนระบบยาเป็นระบบยาแนวที่ ได้เลยคือ จะให้การรักษาด้วยระบบยา empiric cat4(1) (หัวข้อ 6.1) 

2.1.2 ให้การรักษาด้วยระบบยา cat1 ซึ่งกำลังได้รับอยู่ขณะนั้น (และ R) ไปก่อนและรอผล DST

กรณีที่พบว่ามีการล้มเหลวจากการรักษาด้วยระบบยา cat1 และแน่ใจว่าผู้ป่วยรับประทานยาสม่ำเสมอด้วยระบบ DOT ที่มีคุณภาพไม่ควรเปลี่ยมมาใช้ระบบ cat 2 เนื่องจากผลการรักษาหายขาดต่ำ

แนวทางในการพิจารณาเลือกว่าจะปฏิบัติ ตามข้อ 2.1.1 หรือ 2.1.2 สามารถใช้เกณฑ์ ข้อ เพื่อพิจารณาโอกาสเกิดการดื้อยาวัณโรคหลายขนานดังนี้

1.การตอบสนองทางคลีนิค (อาการไอ ไข้ การเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว)

2.ลักษณะการเปลี่ยนแปลงของเสมหะระหว่างการรักษา (Fall and rise)

3.ประวัติการได้รับ DOT ในการรักษาครั้งก่อน

4.ภาพรังสีปอด ณ วันที่วินิจฉัยว่ามีการล้มเหลวจากการรักษาด้วยระบบยา Cat 1

5.การมีประวัติปัจจัยเสี่ยงต่อการดื้อยาหลายขนานก่อนการรักษา 

2.2 กรณีกำลังรักษาด้วยระบบยา cat2 และผลการรักษาเป็น failure ระหว่างรอผล DST มีแนวทางปฏิบัติ ทางเลือกคือ

พิจารณาเปลี่ยนระบบยาเป็นระบบยาแนวที่ ได้เลย คือจะให้การรักษาด้วยระบบยา empiric Cat4(2)(หัวข้อ 6.2) 

ให้ยาระบบยา cat2 (H R และ E) ไปก่อนและรอผล DST ทั้งนี้แนวทางการพิจารณา 

2.3 กรณีอื่น ๆ นอกจากข้อ 2.1 และ 2.2 ควรให้ระบบยาเดิมที่ผู้ป่วยกำลังรักษาไปก่อนและรอผล DST

3.เมื่อได้รับผล DST กลับมาแล้วมีแนวทางการนำผล DST มาประกอบการปรับเปลี่ยนระบบยาดังนี้

3.1กรณีข้อ 2.1 และ 2.2 ถ้าการรักษาระหว่างรอผล DST ยังคงใช้ระบบยาเดิมอยู่ให้ปรับเปลี่ยนระบบยาตามผล DST

3.2กรณีข้อ 2.1 และ 2.2 ถ้าอยู่ระหว่างที่รอผล DST ได้มีการเริ่มระบบยา empirical Cat 4(1) หรือ empirical Cat 4(2) ไปแล้ว ให้พิจารณาปรับเปลี่ยนระบบยาตามผล DST โดยอาศัยการตอบสนองของเสมหะระหว่างการรักษาด้วยยาต้านวัณโรคแนวที่ ประกอบ ซึ่งบางครั้งยังสามารถให้การรักษาด้วยระบบยาเดิมคือ empirical Cat 4(1) หรือ empirical Cat 4(2) ต่อไปได้

3.3 กรณีอื่น ๆ นอกจากข้อ 2.1 และ 2.2

3.3.1 กรณีที่รอผล DST เป็น MDR-TB ให้ใช้ผล DST ของยาทั้ง ขนานหรือยาพื้นฐานที่มีเพื่อประกอบการรักษาด้วยระบบยาตามผล DST โดยใช้หลักการตามหัวข้อที่7(การรักษากรณีเป็น MDR)

3.3.2 กรณีที่ผลDST ไม่เป็น MDR-TB ให้ใช้การตอบสนองทางคลินิกและผลการตรวจเสมหะด้วยวิธี direct smear ระหว่างรอผลDST พิจารณาประกอบซึ่งบางกรณีใช้ยาระบบเดิมไปก่อนได้โดยไม่เปลี่ยนเป็นยาวัณโรคแนวที่ 2 

ถ้าผล DST ที่กลับมาภายหลังและการตอบสนองทางคลินิกและผลการตรวจด้วยdirect smearระหว่างรอผลDSTไม่มีความสอดคล้องกัน ควรใช้ประวัติสม่ำเสมอของการรับประทานยา ประกอบกับการตอบสนองทางคลินิก และผลการตรวจ ด้วยdirect smearเป็นหลักในการพิจารณาระบบยาที่จะใช้ ในกรณีที่จะใช้ยาวัณโรคแนวที่ ควรยึดหลักข้อ ให้ให้ทำ DOT โดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเป็นพี่เลี้ยง หรืออาจจะส่งแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 
     
ขอขอบคุณ       
สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข.

 

แชร์ต่อทางไลน์/ทวิต/เฟซ/whatsApp/อีเมล์
ข่าวสารล่าสุด ทั้งหมด

ทั้งหมด

ข่าวอื่นๆ ทั้งหมด

ทั้งหมด

เพิ่มเพื่อน @healthserv

https://lin.ee/WSunSYA

โปรดเข้าใจว่า HealthServ.net ไม่ได้เป็นสถานพยาบาล ไม่ได้เป็นผู้ให้บริการวิชาชีพด้านแพทย์ใดๆ จึงไม่สามารถให้คำปรึกษาในด้านการแพทย์ การรักษาใดๆ ได้ในทุกๆ กรณี - HealthServ.net เป็นสื่อที่เสนอเนื้อหาด้านสุขภาพ ได้แก่ บทความ ข่าวสาร รวมถึง ข้อมูลเบื้องต้นเกี่ยวกับแพคเกจ/บริการจาก รพ./สถานพยาบาล/ผู้ให้บริการต่างๆ ในประเทศไทย เท่านั้น รายละเอียดเฉพาะเจาะจงเกี่ยวกับบริการ-ราคา-เงื่อนไข-วิธีการบริการ โปรดสอบถามไปยังรพ./สถานพยาบาล/ผู้ให้บริการนั้นๆ โดยตรง (ในส่วนของ รพ./สถานพยาบาล/ผู้ให้บริการ นั้น HealthServ ช่วยได้ในแง่ของข้อมูลติดต่อ สถานที่ตั้ง หรืออื่นๆ ที่เป็นข้อมูลทั่วไป)

สำรวจความต้องการบริการสุขภาพของคนไทย ภายใต้เงื่อนไขเรื่องงบประมาณ "บริการสุขภาพใดที่ท่านต้องการเพื่อตัวเองและครอบครัวมากที่สุด" ร่วมตอบแบบสอบถาม
Disclaimer "ข้อจำกัดความรับผิดชอบ" ข้อมูลที่เผยแพร่บนหน้านี้โดยเฉพาะที่เกี่ยวกับ "วันที่ เวลา รายละเอียด ราคา เงื่อนไข ตลอดจน ภาพถ่าย ภาพประกอบ ภาพวาด ภาพเคลื่อนไหว ไฟล์และสื่อรูปแบบต่างๆ ฯลฯ" เป็นข้อมูลที่บันทึกไว้ ณ เวลาหนึ่ง ซึ่งอาจมีการเปลี่ยนแปลงไปจากเดิมได้ ณ เวลาที่ท่านได้เข้าชมข้อมูลนี้
ดังนั้น โปรดตรวจสอบความถูกต้องกับบริษัท/หน่วยงานที่เป็นเจ้าของข้อมูลการบริการหรือให้บริการนี้ อีกครั้ง ก่อนตัดสินใจ - เว็บไซต์ HealthServ.net ไม่รับประกันความถูกต้องของข้อมูลที่เปลี่ยนไป และไม่รับผิดชอบต่อการนำข้อมูลไปใช้หรืออ้างอิงในทุกกรณี
© HealthServ ข้อเสนอแนะ/พบปัญหาการใช้งาน/ข้อมูลไม่ถูกต้อง/ต้องการลงข้อมูล ส่งมาที่ healthserv.net@gmail.com