ข้อมูลบริการสุขภาพของไทย

หากคุณหมอแจ้งกับคุณว่า โรคที่คุณหรือญาติเป็นอยู่นั้นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดสมองเป็นคำตอบสุดท้าย เชื่อแน่ว่าเมื่อได้ยินเช่นนั้นและไม่ได้เตรียมใจมาก่อนคงตกใจไม่น้อย มันก็น่าตกใจอยู่หรอกครับ เพราะอยู่ดี ๆ ใครจะอยากให้คนมายุ่มย่ามกับสมองของเรา แค่ได้ฟังว่าต้องโกนผมหมดศีรษะ แผลผ่าตัดใหญ่เท่าฝ่ามือ หรือฝาหอย (แต่ขอโทษทีเป็นหอยมือเสือ) อีกทั้งอาจต้องอยู่เฝ้าโรงพยาบาลนานเป็นเดือน ๆ หรือหนักหน่อยหากผิดพลาดก็อาจพิการหรือพาลจะหลับไม่ตื่นอีกเลย ใครขวัญอ่อนคงเป็นลมหรือไม่ก็วิ่งไปบนบานศาลากล่าวเป็นแน่แท้

แต่ช้าก่อนอย่าเพิ่งตกใจเกินเหตุ เทคโนโลยีก้าวไกลการแพทย์ก็ก้าวตามไปติด ๆ หากมีแพทย์ผ่าตัดสมองบอกคุณว่าขออนุญาตผ่าตัดสมองของคุณเพื่อรักษาโรคแต่ไม่ต้องเปิดกะโหลกศีรษะ (หรือถ้าต้องเปิดก็เปิดแต่น้อย ๆ ขนาดเท่าเหรียญห้าบาท เหรียญสิบบาท) อีกทั้งไม่ต้องโกนผม (หรือถ้าต้องเอาผมออกก็เพียงแต่ก้นจอน กันไรผมแบบที่ช่างผมดีไซเนอร์นิยมทำ) คุณอาจคลายความตกใจลงได้บ้าง อย่างน้อยก็ยังเห็นแสงสว่างที่ปลายอุโมงค์ล่ะ สมองนับเป็นอวัยวะที่จัดว่าสำคัญที่สุดของร่างกาย แม้แต่หัวใจก็เถอะก็ยังสำคัญไม่เท่าสมอง อีกทั้งยังเป็นอวัยวะที่ซับซ้อนและบอบบางมากที่สุด (คุณเคยได้ยินว่ามีการเปลี่ยนไต ตับ ปอด ลำไส้ หรือหัวใจ แต่คงไม่เคยได้ยินว่ามีใครได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนสมองเป็นแน่แท้ ยกเว้นก็แต่ในหนังฮอลีวู๊ด) ร่างกายต้องปกป้องสมองไว้ในกล่องที่แข็งแรงที่สุด คือ กะโหลกศีรษะ แต่ถึงแม้ว่าจะถูกปกป้องเป็นอย่างดีในกล่องนิรภัยดังกล่าว สมองก็ยังไม่วายที่จะต้องเจ็บป่วยและได้รับการรักษาอยู่ดี สุดแท้แต่ว่าป่วยเป็นอะไร ต้องผ่าตัดหรือไม่ หากต้องผ่าตัดนั่นก็หมายถึงว่าอาจต้องไปนอนในโรงพยาบาลเป็นเดือน ๆ และก็ไม่แน่ว่าหากได้ออกจากโรงพยาบาลแล้วจะหายเป็นปกติครบ 32 ดังเดิมหรือไม่

โดยทั่วไปการผ่าตัดสมองที่ทำกันมาหลายสิบปีนั้น มีขั้นตอน คือ เริ่มแรกอาจต้องมานอนใน โรงพยาบาลล่วงหน้านานหลายวันหรือสัปดาห์ ก่อนผ่าตัดต้องโกนผมให้เกลี้ยงแบบที่เรียกว่า Skin head เพื่อทำให้การลงมีดผ่าตัดทำได้ง่าย ลดความเสี่ยงในการติดเชื้อ และดูสวยงาม (ลองนึกดูว่าถ้าโดนโกนผมเพียงครึ่งเดียว หรือครึ่งหน้าแบบขุนนางแมนจู จะน่าดูเพียงใด) หลังจากนั้นก็จะถูกนำเข้าห้องผ่าตัด เริ่มขั้นตอนการผ่าตัด ตั้งแต่ลงมีดเพื่อเปิดหนังศีรษะซึ่งมักจะมีขนาดไม่ต่ำกว่าหนึ่งฝ่ามือผู้ใหญ่ และนำสว่านไปเจาะกะโหลกศีรษะเพื่อเปิดกะโหลกออกมาซึ่งก็มีขนาดไม่ต่อไปกว่าฝ่ามือหรือฝาหอย (มือเสือ) เป็นแน่แท้

หลังจากกล่องนิรภัยนี้ถูกเปิดออก แพทย์ก็จะเป็นสมองเพราะอาจจะต้องลงมีดผ่าตัดผ่านเนื้อสมอง (ซึ่งอาจจะเป็นเนื้อสมองที่ไม่ได้ป่วยเป็นโรค) เพื่อเข้าไปหาเนื้อสมองที่ป่วยหรือเนื้องอกสมองที่หลบอยู่ข้างใน นี่เป็นเหตุผลที่คนป่วยจะได้รับคำอธิบายจากแพทย์ก่อนผ่าตัดว่าไม่สามารถรับประกันความปลอดภัยได้ 100% ว่าเมื่อตื่นขึ้นมา (หากตื่น?!) จะเหมือนเดิมหรือไม่ เพราะถ้าเนื้อสมองนั้นเป็นส่วนสำคัญ เช่น ควบคุมการพูดการจา และต้องเสียหายไปจากการผ่าตัดดังกล่าว เมื่อคุณตื่นขึ้นมาก็อาจจะไม่สามารถพูดได้อีก

แต่ไม่ว่าจะมีการเสี่ยงแค่ไหนก็ตาม สุดท้ายแล้วตลอดระยะเวลาหลายสิบปีที่ผ่านมา ก็ยังมีผู้ที่ได้รับการผ่าตัดวิธีนี้มาแล้วทั่วโลกหลายล้านคน นั่นเป็นเพราะเป็นวิธีที่ดีที่สุดที่จะได้ด้วยความรู้และเทคโนโลยีที่มีในขณะนั้น ปัจจุบันคุณบางคนอาจเคยได้ยินคำว่า “นาโนเทคโนโลยี (Nanotechnology)” หรือการผ่าตัดแบบเจ็บตัวน้อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ หรือที่เรียกว่า “Minimally Invasive Surgery, MIS” ตัวอย่างของการผ่าตัดแบบ MIS ที่รู้จักกันดีคือ การผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยการใช้กล้องส่องผ่านผนังหน้าท้อง (Laparoscopic cholecystectomy) ซึ่งเป็นที่ฮือฮากันมากเมื่อสักประมาณ 10 ปีที่แล้ว แต่ในปัจจุบันทำกันเป็นว่าเล่น

ตัวอย่างการผ่าตัดแบบ MIS อื่น ๆ เช่น การผ่าตัดมดลูกด้วยกล้อง การผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้องส่อง เหล่านี้เป็นการผ่าตัดในช่องท้องซะเป็นส่วนใหญ่ ทางศัลยกรรมกระดูกก็มีการผ่าตัดแบบเจ็บตัวน้อย เช่น การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก การผ่าตัดหมอนรองกระดูกสันหลังด้วยส่องกล้อง

จะเห็นว่าในปัจจุบันการผ่าตัดไม่จำเป็นว่าคุณจะต้องเจ็บตัวหลังผ่าตัดนาน ๆ พักฟื้นนาน ๆ เหตุเพราะเครื่องมือการผ่าตัดได้พัฒนาให้มีขนาดเล็กลงและใช้เทคนิคมากขึ้น จนน่าจะเป็นไปได้ว่าด้วยความรู้และการพัฒนาทางวิทยาศาสตร์จะทำให้ในอีกไม่เกินหนึ่งหรือสองชั่วคนข้างหน้าอาจมีเครื่องมือผ่าตัดแบบ Nanotechnology ถูกสร้างขึ้นมาเพื่อใช้ผ่าตัดโดยไม่มีแผลให้เห็นด้วยตาจากภายนอกอีกเลย แบบที่เห็นในหนังวิทยาศาสตร์แฟนตาซี เช่น Star trek นั่นเอง

กลับมาสู่การผ่าตัดโรคทางสมองโดยไม่ต้องเปิดกะโหลกศีรษะหรือถ้าเปิดก็เล็กมาก มากขนาดที่ในบางรายมองแทบไม่เห็นแผลผ่าตัดหรือแม้แต่ญาติผู้ป่วยเองก็อาจจะอุทานออกมาดัง ๆ ว่า “คิดว่าการผ่าตัดสมองจะเป็นเรื่องใหญ่ซะอีก” หรือคนที่มาเยี่ยมหลังผ่าตัดอาจพูดว่า “ยังไม่ได้ผ่าตัดอีกเหรอ ไหนว่าจะผ่าตัดเช้านี้ไงล่ะ” เหล่านี้เป็นเรื่องจริงที่ผมได้ยินมาแล้วครับ 

 

การผ่าตัดสมองผ่านกล้อง (Endoscopic neurosurgery) ด้วยการผ่าตัดแบบใหม่ที่ใช้กล้องแบบเดียวกับที่ใช้ผ่าตัดถุงน้ำดีหรือไส้ติ่ง สอดเข้าไปผ่านรูจมูกเพื่อเอาเนื้องอกสมองออก โดยที่ไม่ต้องลงมีดผ่าตัดใด ๆ ที่ผิงหนัง และไม่ได้เปิดกะโหลกศีรษะแต่อย่างใด ไม่มีการโกนผม ในบางรายอาจไม่ต้องฟักฟื้นหลังผ่าตัดในห้อง ICU รวมทั้งอาจเดินกลับบ้านได้ภายใน 2-3 วันหลังผ่าตัด

โรคทางสมองที่สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดผ่านกล้องส่องเข้าไปทางรูจมูก ส่วนใหญ่จะเป็นการนำเอาเนื้องอกในกลุ่มของต่อมใต้สมองออกมา โดยที่ไม่ต้องทำลายหรือยุ่งเกี่ยวกับเนื้อสมอง ความจริงการผ่าตัดวิธีนี้มีมานานแล้วเรียกว่า Transsphenoidal surgery เพียงแต่ว่าวิธีดั้งเดิมแพทย์อาจจะต้องลงมีดที่เหงือกเหนือฟันบน และสอดเครื่องมือเข้าทางช่องปาก จากนั้นเครื่องมือผ่าตัดจะถูกสอดเข้าไปในโพรงจมูกอีกทีหนึ่งเพื่อเอาเนื้องอกออก แน่นอนว่าวิธีนี้ก็ไม่เห็นรอยแผลเป็นที่ผิวหนัง แต่ในความเป็นจริงผู้ป่วยอาจได้ของแถมหลังผ่าตัด เช่น ชาปาก เสียวฟัน ฟันโยก ปากบวมทำให้เคี้ยวอาหารไม่ได้หลายวัน

แต่ด้วยเทคโนโลยีสมัยใหม่ การผ่าตัดเอาเนื้องอกต่อมใต้สมองออกด้วยวิธีการผ่าตัดผ่านช่องปากดังกล่าวดูจะเป็นเรื่องล้าสมัยไปแล้ว ในยุค 2000 มีวิธีใหม่ที่เรียกเป็นเทอมทางการแพทย์ว่า Endoscopic transnasal transsphenoidal approach คือแทนที่จะลงมีดที่ช่องปากแล้วผ่าตัดโดยใช้กล้องจุลทรรศน์ ศัลยแพทย์ระบบประสาทจะนำกล้องส่องเข้าไปในโพรงจมูกโดยตรง ปลายกล้องจะมีเลนส์และไฟส่องเพื่อให้เห็นว่ากำลังอยู่ตรงไหนในโพรงจมูก หลายคนอาจงงว่าแล้วมันไปเกี่ยวอะไรกับสมอง คุณหลับตาแล้วลองนึกเวลาที่ลงไปเล่นน้ำในสระหรือทะเล แล้วสำลักน้ำขึ้นจมูก คุณจะรู้ปวดจี๊ด ๆ ที่เหนือโพรงจมูก อาการปวดนี้เป็นเพราะประสาทสมองที่ต่อกับสมองของคุณนั้นรู้สึกเจ็บ เส้นประสาทดังกล่าววางตัวอยู่เหนือโพรงจมูกของคุณ และต่อเชื่อมเข้าไปในสมองอีกทีหนึ่ง

จะว่าไปแล้วนอกจากจะเรียกว่า “ดวงตาเป็นหน้าต่างของสมองแล้ว (ไม่ใช่ดวงใจ) จมูกก็เป็นเหมือนประตูสู่สมองนั่นเอง” ด้วยเหตุที่นี้เอง ทำให้การเอาสมองออกจากศพในการทำมัมมี่ในสมัยโบราณ สามารถทำได้โดยไม่ต้อเปิดกะโหลกศีรษะ (นี่แสดงว่าชาวอียิปต์โบราณก็รู้จัก MIS แล้วนั่นเอง แต่ไม่ใช่เพื่อการรักษาสมอง แต่เป็นการรักษาศพไม่ให้เน่า) หรือถ้ายังจำได้กับข่าวว่าคนตกน้ำแล้วลำลักน้ำครำจนทำให้เชื้อโรคเข้าสู่สมองได้ก็เข้าได้โดยผ่านทางโพรงจมูกด้านบนที่เองครับ

เหนือโพรงจมูกจะเป็นฐานกะโหลกศีรษะที่มีต่อมใต้สมองและเจ้าเนื้องอกที่เกิดจากต่อมใต้สมองวางตัวอยู่ ด้วยการผ่าตัดวิธีนี้ เมื่อกล้องส่องไปจนถึงโพรงจมูกด้านบนแพทย์ก็สามารถทำทางเดินหรืออุโมงค์เล็ก ๆ (ทำเล็ก ๆ ได้เพราะเครื่องมือที่ใช้ผ่าตัดเล็กลงกว่าเดิมมาก) เพื่อเข้าสู่ฐานสมองและเอาเนื้องอกออกมาผ่านรูเล็ก ๆ นี่เอง ด้วยวิธีดังกล่าวศัลยแพทย์ระบบประสาทจึงสามารถเอาเนื้องอกในสมองออกมาได้โดยไม่ต้องเปิดกะโหลกศีรษะแต่อย่างใด อีกทั้งไม่มีแผลผ่าตัดให้เห็น ไม่มีอาการชาปาก เสียวฟัน อาจมีเพียงความรู้สึกแน่นจมูกเพราะถูกทำมิดีมิร้ายด้วยการสอดเครื่องมือผ่าตัดผ่านทางรูจมูก แต่มักเป็นอยู่ไม่เกิน 1-2 วัน แล้วก็จะดีขึ้นเอง

ตามประสบการณ์ของผมวิธีนี้สามารถลดระยะเวลาการอยู่ในโรงพยาบาลได้มาก จากเดิมที่ถ้าต้องลงมีดขนาดใหญ่ทำให้สมองมีการบอบช้ำมาก ต้องผ่าตัดหลายชั่วโมง และพักฟื้นใน ICU เป็นสัปดาห์ แต่วิธีใหม่นี้ที่เร็วที่สุดที่ผมเคยผ่าตัดไว้คือ 40 นาที ไม่ต้องอยู่ใน ICU วันรุ่งขึ้นลุกเดินและรับประทานข้าวได้ กลับบ้านได้เร็วที่สุดคือ 2-3 วันหลังผ่าตัด นับเป็นเรื่องที่ดีมากสำหรับผู้ป่วยที่ถึงแม้ว่าจะโชคร้ายต้องมาผ่าตัดสมอง

แต่เป็นความโชคดีบนความโชคร้ายที่มีทางเลือกมากขึ้นในการผ่าตัดหากไม่สามารถผ่าตัดด้วยวิธีนี้ มีวิธีอื่นอีกหรือไม่? 

นอกเหนือไปจากการใช้กล้องส่องโดยไม่ต้องลงมีดที่ผิวหนังและโกนผมแล้ว ในโรคทางระบบประสาทและสมองบางอย่างอาจยังจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดด้วยวิธีการเปิดกะโหลกศีรษะอยู่ดี แต่อย่างที่ได้กล่าวไปแล้ว “เทคโนโลยีก้าวไกลจริง ๆ วิทยาการทางการแพทย์ก็ก้าวไปไกลเช่นกัน” หลายคนที่ยังต้องผ่าตัดด้วยการเปิดกะโหลกศีรษะ แต่ทำได้ด้วยการผ่าตัดโดยใช้หลักการที่เรียกว่า MIS คือให้เจ็บตัวน้อยที่สุด พักฟื้นสั้นที่สุด กลับไปทำงานได้เร็วที่สุด เช่น

• ผู้ที่เป็นเนื้องอกสมองในฐานกะโหลกด้านหน้า
• เส้นโลหิตสมมองโป่งพองและแตกออก (Ruptured aneurysm) 
• เลือดคั่งในสมองจากเส้นโลหิตฝอยแตก (Stroke)

ซึ่งพบได้บ่อยมากแทบทุกวัน ไม่เลือกว่าจะรวยหรือจน ยิ่งรวยยิ่งเป็นมากคงเพราะเครียดมากทำให้เส้นโลหิตแตก ทำให้เป็นอัมพาตครึ่งซีก ชาครึ่งซีก หรือแม้แต่อุบัติเหตุเลือดคั่งในสมอง เหล่านี้ก็สามารถรักษาได้โดยใช้หลักการ MIS เช่นกัน

การผ่าตัดสมองด้วยหลักการ MIS ในบางรายก็ไม่ต้องโกนผมหรือหากต้องโกนผมก็ทำแต่เพียงกันผม แบบที่ช่างตัดผมทำกัน เช่น กันไรผมด้านหน้า กันจอนด้านข้าง กันผมบริเวณท้ายทอย เป็นต้น แผลผ่าตัดก็มีขนาดประมาณ 4-5 ซม. กะโหลกศีรษะที่ต้องเปิดก็มีขนาดเท่าเหรียญสิบบาท การผ่าตัดใช้เวลาสั้นลงเป็นอันมาก เร็วที่สุดที่เคยผ่าตัดในรายที่เป็นเนื้องอกคือไม่เกิน 1 ชั่วโมง การผ่าตัดเส้นโลหิตฝอยแตกก็ประมาณ 40 นาที ทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องรับความเสี่ยงจากการดมยาสลบนาน ๆ (ยิ่งดมนานเท่าไร ความเสี่ยงจากการเกิดโรคแทรกซ้อนก็มากเท่านั้น) อีกทั้งสมองยังได้รับบาดเจ็บจากการผ่าตัดน้อยมากจนแทบไม่มีเลย ทำให้โอกาสในการฟื้นตัวเร็วกว่าเดิมมาก เป็นการลดภาระค่าใช้จ่ายในการดูแลหลังผ่าตัดที่จะตามมาซึ่งอาจจะมากกว่าค่าผ่าตัดด้วยซ้ำไป

โดยสรุปแล้วการผ่าตัดสมองในปัจจุบันมีทางเลือกมากขึ้น หากมีใครเจ็บป่วยด้วยโรคทางสมอง ก็อย่าตกใจเกินกว่าเหตุ การผ่าตัดสมองในปัจจุบันไม่เหมือนเมื่อ 20-30 ปีก่อนที่ต้องสวดมนต์ภาวนาและทำใจว่าญาติของเราอาจไม่ได้อยู่กับเราหรือไม่เหมือนเดิมอีก ด้วยเทคโนโลยีในปัจจุบันทำให้การผ่าตัดสมองเป็นเรื่องง่ายกว่าแต่ก่อนมาก โดยหลักการในปัจจุบันแล้ว “ผู้ป่วยเดินมาโรงพยาบาลก็ต้องเดินกลับนั่งรถเข็นมา อย่างน้อยก็ต้องให้นั่งหรือดีกว่าถ้าเดินกลับเองได้” ดังนั้น การปรึกษาแพทย์ทางสมองเป็นสิ่งสำคัญ อย่ากลัวที่จะถามไถ่ขอคำแนะนำจากแพทย์เพื่อให้ได้ข้อมูลการรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมและปลอดภัยมากขึ้นสำหรับตัวคุณเองหรือญาติที่รักของคุณไงครับ จาก นิตยสาร Health today ฉบับเดือนมิถุนายน 2547 

เปรียบเทียบวิธีการผ่าตัดทั้งสองแบบ ขั้นตอนการผ่าตัดวิธีที่ทำกันโดยทั่วไป 

• โกนผม มักโกนศีรษะจนหมด
• การลงมีดที่ผิวหนัง มักลงเป็นแผลใหญ่ยาวประมาณ 10-20 ซม.ทำให้มีการปวดแผลผ่าตัดมาก และหลังผ่าตัดอาจมีปัญหาเรื่องการงอกของเส้นผมได้มาก
• ระยะเวลาการผ่าตัด ขึ้นกับความรุนแรงของโรค โดยทั่วไปอยู่ที่ประมาณ 3-4 ซม. ไปจนถึง 12-20 ซม.
• การเสียเลือดระหว่างผ่าตัด ขึ้นกับความรุนแรงของโรค แต่มักเสียเลือดมากโดยเฉพาะรายที่ต้องเปิดกะโหลกศีรษะใหญ่ ทำให้ต้องได้รับเลือดบริจาคมากกว่าปกติ
• การพักฟื้น ใน ICU อาจจะนานเป็นเดือน หรือโดยทั่วไปประมาณ 5-10 วัน
• การจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ขึ้นกับความรุนแรงของโรค อาจนานเป็นเดือน หรือทั่วไปประมาณ 7-10 วันเพื่อตัดไหม

วิธีใช้กล้องหรือ MIS 

• ไม่โกนเลย หรือโกนแต่น้อยมากจนอาจดูไม่ออกว่าโกนผม
• ไม่มีการลงมีดที่ผิวหนัง หรือถ้ามีก็เล็กกว่าปกติมาก โดยประมาณ 5-8 ซม.การเปิดกะโหลกศีรษะ ขนาดเส้นศูนย์กลางประมาณ 10-20 ซม. ไม่มี หรือถ้ามีก็ประมาณ 3-5 ซม. (เหรียญสิบบาท)
• ขึ้นกับความรุนแรงของโรค โดยทั่วไปอยู่ที่ 40 นาที จนถึง 2-3 ซม.
• ขึ้นกับความรุนแรงของโรค แต่สามารถลดอัตราการเสียเลือดได้มากกว่าวิธีดั้งเดิม ทำให้โอกาสได้รับเลือดเสริมน้อยลง - อาจไม่ต้องใช้ ICU ผู้ป่วยสามารถอยู่ในห้องพิเศษกับญาติได้ทันทีหลังผ่าตัด หรือถ้าต้องอยู่ ICUก็ใช้เวลาประมาณ 2-5 วัน
• การจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ขึ้นกับความรุนแรงของโรค โดยทั่วไปอยู่ที่ 5-10 วัน หรือในบางรายไม่ต้องตัดไหมก็สามารถกลับออกจากโรงพยาบาลได้ภายใน 3 วัน 

ข้อมูลนพ.เมธี วงศ์ศิริสุวรรณ 
ศัลยแพทย์ระบบสมองและประสาทวิทยา