บริการสำเนาประวัติการรักษาพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช
การขอสำเนาประวัติการรักษาพยาบาล
เพื่อการรักษาต่อ หรือ การยื่นประกันชีวิต
เปิดจุดบริการที่ห้อง 100
หน่วยเวชระเบียนผู้ป่วยนอก
งานเวชระเบียน
ตึกผู้ป่วยนอก ชั้น 1
( เริ่มดำเนินการ ตั้งแต่วันที่ 9 มกราคม 2561 )
แจ้งเปลี่ยนเวลาการให้บริการใหม่ ดังนี้
วันจันทร์ - วันเสาร์ เวลา 07.00 - 19.00 น.
วันอาทิตย์ เวลา 7.00 - 12.00 น.
ตั้งแต่วันที่ 1 มิถุนายน 2563 เป็นต้นไป
จนกว่าจะมีการเปลี่ยนแปลง
ดาวน์โหลดเอกสาร
- ใบคำร้องสำหรับกรอกยื่นขอ (ปรับปรุง ธค.64)
ติดต่อ
- รายละเอียดวิธีการยื่นขอ เพิ่มเติม โทร. 02-4199865
- รายละเอียดขั้นตอนการขอบริการทางไปรษณีย์ โทร. 02-4199111, 02-4199552
- ติดตามเรื่องที่ได้ยื่นขอ ไว้แล้ว โทร. 02-4199111
+++++
เอกสารประกอบในการยื่นติดต่อขอรับบริการ
2 กรณี คือ เพื่อนำไปรักษาต่อ หรือ เพื่อยื่นต่อบริษัทประกัน มีเอกสารที่ต้องใช้ต่างๆ ดังนี้
1) ขอประวัติฯ เพื่อนำไปรักษาต่อ
1. ผู้ป่วยมายื่นขอประวัติด้วยตนเอง
1.1 บัตรประชาชน
2. ญาติสายตรงของผู้ป่วย มายื่นขอประวัติ (ได้แก่ บิดา , มารดา และ บุตร )
2.1 บัตรประชาชนของผู้ป่วย / สูติบัตร
2.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ
2.3 ทะเบียนบ้านของบุตร
3. ไม่ใช่ญาติสายตรงของผู้ป่วย มายื่นขอประวัติ
3.1 บัตรประชาชนของผู้ป่วย / สูติบัตร
3.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ
3.3 หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย 1 ฉบับ
4. กรณีเป็นสามี ภรรยา
4.1 บัตรประชาชนผู้ป่วย
4.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ
4.3 ทะเบียนสมรส
หมายเหตุ
- กรุณาระบุโรคที่ต้องการขอและเหตุผลที่จะนำไปใช้ ให้ชัดเจน
- กรณีเปลี่ยนชื่อ-สกุล กรุณาแนบสำเนาใบเปลี่ยนชื่อ-สกุลด้วย
+++++
2) ขอประวัติฯ เพื่อยื่นกับบริษัทประกันชีวิต
1. ผู้ป่วยมายื่นขอประวัติด้วยตนเอง
1.1 บัตรประชาชน
1.2 แบบฟอร์มจากบริษัทประกันชีวิต (เคลม)
2. ญาติสายตรงของผู้ป่วย มายื่นขอประวัติ (ได้แก่ บิดา , มารดา และ บุตร )
2.1 บัตรประชาชนของผู้ป่วย / สูติบัตร
2.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ
2.3 ทะเบียนบ้านของบุตร
2.4 แบบฟอร์มจากบริษัทประกันชีวิต (เคลม)
3. ไม่ใช่ญาติสายตรงของผู้ป่วย มายื่นขอประวัติ
3.1 บัตรประชาชนของผู้ป่วย / สูติบัตร
3.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ
3.3 หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย 1 ฉบับ
3.4 แบบฟอร์มจากบริษัทประกันชีวิต (เคลม)
3.5 หนังสือยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลการรักษา
4. กรณีเป็นสามี ภรรยา
4.1 บัตรประชาชนผู้ป่วย
4.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ
4.3 ทะเบียนสมรส
4.4 แบบฟอร์มจากบริษัทประกันชีวิต (เคลม)
หมายเหตุ
- ใบคำร้อง 1 ชุด สามารถขอแบบสรุปการรักษา 1 โรค
- กรุณาระบุโรคที่ต้องการในแบบสรุป หรือ สำเนาประวัติการรักษา ให้ชัดเจน
- กรณีเปลี่ยนชื่อ-สกุล กรุณาแนบสำเนาใบเปลี่ยนชื่อ-สกุลด้วย
- สำเนาเอกสารทุกฉบับกรุณาเซ็นรับรองสำเนาด้วยลายเซ็นจริง ด้วยหมึกสีน้ำเงิน
