2. สาเหตุหรือปัจจัยเสี่ยง
ควรเน้นศึกษาหรือรายงานถึงปัจจัยเสี่ยงหรือเหตุอันเกิดจากบริบทเฉพาะของสังคมเมือง เช่น ความเร่งรีบ ความแออัด ความเหลื่อมล้ำ ซึ่งส่งผลต่อโรค ภาวะ หรือปัญหาสุขภาพนั้น ๆ องค์ประกอบทางสังคมเมืองที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ แบ่งออกได้เป็น ปัจจัยภายใน และปัจจัยภายนอก
2.1 ปัจจัยภายใน ได้แก่ ปัจจัยซึ่งเกี่ยวกับลักษณะเฉพาะของประชากรในสังคมเมือง เช่น การเพิ่มขึ้นของคนวัยชรา กลุ่มอายุที่สูงมากขึ้น การเป็นจุดศูนย์รวมของประชากรเชื้อชาติ สัญชาติ ต่างๆ ซึ่งเกิดจากการอพยพย้ายถิ่นฐานเพื่อมาทำงาน หรือมาท่องเที่ยวในระยะยาว น้ำหนักและรูปร่างของบุคคล พบโรคอ้วนลงพุง โรคและความผิดปกติที่เกี่ยวข้องได้มากขึ้น ระดับการศึกษาซึ่งพบผู้ที่มีการศึกษาสูงขึ้น เช่น ปริญญาตรีหรือสูงกว่า แต่ในขณะเดียวกันก็สามารถพบประชากรกลุ่มด้อยโอกาสซึ่งมีโอกาสในการศึกษาต่ำกว่าได้เช่นเดียวกัน ความหลากหลาย (diversity) นี้พบได้ทั้งในมุมมองของการศึกษาและรายได้ของประชากร
นอกจากนี้ ยังมีปัจจัยทางด้านจิตใจอาจเกี่ยวข้องกับคุณลักษณะของเมือง เช่น ปัญหาความเครียดจากการแก่งแย่งแข่งขันความเร่งรีบในสังคมเมือง ส่งผลกระทบอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ต่อสุขสภาวะ ความเชื่อด้านสุขภาพของคนเมือง แม้ผู้คนในสังคมเมืองจะใช้บริการของการแพทย์แผนปัจจุบันเพิ่มขึ้น ลดความเชื่อผิด ๆ ที่เคยเชื่อต่อกันโดยไม่ได้รับการพิสูจน์ แต่ในทางกลับกัน บุคคลในสังคมเมืองจำนวนมาก เลือกใช้บริการทางการแพทย์แผนทางเลือก เช่น แผนไทยหรือการใช้สมุนไพรร่วมด้วย รวมทั้งการรับรู้ทางสุขภาพซึ่งประชากรส่วนใหญ่ในสังคมเมืองยังปล่อยปละละเลยและไม่ตระหนักถึงประโยชน์ของสุขภาวะ ไม่มีการตรวจสุขภาพประจำปีและมีพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่ถูกสุขลักษณะ ในทางกลับกัน ประชากรส่วนหนึ่งโดยเฉพาะในชนชั้นกลางซึ่งมีการศึกษาสูง อาจพบการห่วงใยหรือเอาใจใส่สุขภาพมากเกินความพอดี
พฤติกรรมสุขภาพรวมทั้งการดำเนินชีวิต เป็นปัจจัยภายในของประชากรที่มีความสำคัญมาก เนื่องจากสามารถสร้างเสริมสุขภาวะที่ดีได้โดยการส่งเสริมพฤติกรรมบวกที่เป็นประโยชน์ และลดหรือละเว้นพฤติกรรมลบอันเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพ ได้แก่ การรับประทานอาหาร อาหารในรูปแบบอาหารจานด่วน (fast food) หรืออาหารตะวันตก (westernization) ล้วนแต่เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญในการเกิดโรคในระบบหัวใจและหลอดเลือด14 ประกอบกับการขาดการออกกำลังกายหรือออกกำลังกายได้ไม่สม่ำเสมอ หรือไม่ถูกต้อง ทำให้เกิดโรคไม่ติดต่อที่เกี่ยวข้องกับพฤติกรรมเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ไม่ว่าจะเป็นโรคหัวใจขาดเลือด โรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง โรคหลอดเลือดสมองและโรคไตเรื้อรัง
พฤติกรรมความรุนแรงที่เกิดขึ้น บ่อยครั้งจะมีสาเหตุมาจากพื้นฐานทางสังคม ครอบครัว การอบรมเลี้ยงดู การศึกษา รวมทั้งสิ่งแวดล้อม เกิดปัญหาทางสังคม อาชญากรรมต่าง ๆ นำมาซึ่งปัญหาทางสุขภาพทั้งทางร่างกายและจิตใจ
2.2 ปัจจัยภายนอก นอกเหนือจากประชากร สังคมเมืองยังประกอบไปด้วยองค์ประกอบอันเกี่ยวข้องกับสุขภาพ 2 ส่วนหลักได้แก่ สิ่งแวดล้อมและปัจจัยเชิงระบบสิ่งแวดล้อม ได้แก่ ที่อยู่อาศัย การอาศัยอยู่ร่วมกันของประชากรจำนวนมาก โดยเฉพาะกลุ่มประชากรที่มีรายได้ต่ำ ทำให้เกิดชุมชนแออัดและลักษณะที่อยู่อาศัยซึ่งไม่ถูกสุขลักษณะ ก่อให้เกิดโรคภัยไข้เจ็บต่าง ๆ เช่น โรคติดเชื้อและเกิดการระบาดได้ สถานที่ทำงานที่เน้นผลผลิตมากเกินไป อาจปล่อยปละละเลยในปัจจัยสุขภาพ นำมาซึ่งโรคในสถานที่ทำงาน เช่น office syndrome หรือ occupational diseases ต่าง ๆ15 มลภาวะต่าง ๆ ที่พบในชุมชนเมือง ไม่ว่าจะเป็นทางอากาศ เช่น ฝุ่นควัน เขม่า หรือทางน้ำ เช่น ภาวะน้ำเสียในคูคลองต่าง ๆ ล้วนส่งผลกระทบต่อประชากรในเขตเมืองไม่มากก็น้อยปริมาณรถจำนวนมาก รวมทั้งภาวะการจราจรติดขัดในท้องถนนของเมืองขนาดใหญ่ นำมาซึ่งมลภาวะทางอากาศ มลภาวะทางเสียง
สารพิษต่าง ๆ อาจปนเปื้อนและนำมาซึ่งมลภาวะต่างๆ โดยสารพิษเหล่านี้มีความเกี่ยวข้องกับสิ่งแวดล้อมและพฤติกรรมของบุคคลในสังคมเมือง เช่น พิษสารตะกั่ว ซึ่งแม้จะพบได้น้อยลงในอากาศเนื่องจากมาตรการควบคุมสารตะกั่วในน้ำมันเชื้อเพลิง แต่ยังสามารถพบได้ในสีซึ่งทาผนังหรือเพดานของอาคารเก่า ๆ หรือแม้กระทั่งพิษจากแคดเมียม ซึ่งอาจพบได้จากการใช้เหล็กดัดฟันที่ไม่ได้มาตรฐาน
ปัจจัยเชิงระบบซึ่งเป็นองค์ประกอบทางสังคมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ ในบริบทเฉพาะของสังคมเมือง ได้แก่ ระบบการแพทย์และสาธารณสุข ระบบครอบครัว ระบบการศึกษา เศรษฐกิจ การเมืองและศาสนา เป็นต้น
ระบบการแพทย์และสาธารณสุขของกรุงเทพมหานครมีความแตกต่างและหลากหลาย ตั้งแต่สิทธิประกันสุขภาพพื้นฐานของประชาชน ประกันสังคม ไปจนถึงสิทธิการรักษาของข้าราชการและรัฐวิสาหกิจ ในคนชั้นกลางขึ้นไป มีการเพิ่มขึ้นโดยต่อเนื่องของการใช้สิทธิการประกันสุขภาพของบริษัทประกันต่าง ๆ หรือแม้แต่ชำระเงินเอง โดยใช้บริการสุขภาพของเอกชนหรือช่องทางพิเศษ (พรีเมี่ยม) นอกจากนี้ ยังต้องคำนึงถึงกลุ่มบุคคลที่ไม่มีหลักประกันสุขภาพพื้นฐานโดยรัฐ เช่น กลุ่มชาวต่างด้าวที่โยกย้ายเข้ามาอยู่หรือทำงานไม่ว่าจะถูกกฎหมายหรือไม่ก็ตาม และกลุ่มนักท่องเที่ยว โดยเฉพาะในช่วงที่มีการกำเนิดของประชาคมอาเซียนในปัจจุบัน
ทั้งนี้ การศึกษาทั้งในด้านระบาดวิทยา สมุฎฐานวิทยา พยาธิกำเนิด จึงควรมุ่งเน้นไปที่ปัจจัยภายในและภายนอกอันเป็นบริบทเฉพาะดังที่ได้กล่าวมา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่สามารถปรับเปลี่ยนแก้ไขได้ (modifiable) เช่น พฤติกรรมของบุคคลหรือชุมชนสิ่งแวดล้อมรอบตัวในบริบทของสังคมเมือง
3. การป้องกันและการดูแลรักษา
ให้ความสำคัญกับองค์ประกอบทางสังคมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ ในบริบทของสังคมเมืองควบคู่ไปกับการส่งเสริมสุขภาวะที่ดีของประชาชน ป้องกันโรคภัยไข้เจ็บและดูแลรักษาผู้ป่วย ทั้งในระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิและตติยภูมิ
3.1 เน้นการดูแลแบบองค์รวม (holistic) โดยดูแลทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ โดย 1) ทางร่างกายเน้นความแข็งแรงสมบูรณ์ มีสมรรถนะทางกายดี ปราศจากโรคภัยไข้เจ็บ 2) ทางจิตใจ เน้นการมีสุขภาพจิตที่ดี อารมณ์ที่แจ่มใส ผ่อนคลายไม่ตึงเครียดเกินไป มีความสามารถในการรับมือกับความเครียดและปรับตัวได้ดี 3) ทางสังคม มองไปถึงกลุ่มรวมของมนุษย์ โดยสามารถใช้ชีวิตอยู่ร่วมกันในสังคมได้อย่างมีความสุข สันติภาพ มีความเอื้อเฟื้อเผื่อแผ่ และ 4) ทางจิตวิญญาณ เน้นการเข้าใจธรรมชาติ เข้าใจความจริงแห่งชีวิตและสรรพสิ่ง เกิดแรงศรัทธาต่อตนเอง มีความหวังในชีวิตและเกิดความรอบรู้ ส่งผลต่อสภาวะสุขภาพโดยรวมอย่างสมบูรณ์
3.2 เน้นผู้ป่วยหรือประชาชนเป็นจุดศูนย์กลาง (patient-centered) ประชาชนในเขตเมืองจะต้องมีสติปัญญา อารมณ์ดี มีความสุข ดำรงอยู่ในสังคมอย่างมีคุณค่า มีความรู้ทางสุขภาพ และสามารถจัดการปัญหาสุขภาพเบื้องต้นด้วยตนเอง วัยเด็ก ในเขตเมืองจะต้องมีสติปัญญา มีทักษะทางอารมณ์และสังคมดีประชาชนในเขตเมืองจะมีอายุยืนยาว ปราศจากโรคภัยไข้เจ็บ และผู้สูงอายุมีโอกาสในการเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ ในขณะที่ผู้ป่วยในเขตเมืองจะต้องมีความตระหนักรู้ถึงความสำคัญของโรคและการดูแลรักษาเบื้องต้น ให้ความร่วมมือในการดูแลสุขภาพและการบำบัดรักษาโรค
3.3 เน้นการดูแลเชิงรุก รวมทั้งการดูแลแบบปฐมภูมิ คือ การส่งเสริมสุขภาวะของประชากร อันหมายถึงความสมดุลของสุขภาพทางกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ การป้องกันไม่ให้เกิดโรคมากกว่าการรักษาโรคหรือการฟื้นฟูสุขภาพ เน้นปฏิรูประบบบริการสุขภาพปฐมภูมิโดยสร้างคลินิกเวชศาสตร์ครอบครัวเพื่อลดภาระของโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ลดความแออัด การรอคอย การเดินทางลดค่าใช้จ่าย และมุ่งสู่การส่งเสริมสุขภาพเพื่อลดการเจ็บป่วยประชาชนมีความรู้ด้านสุขภาพ รับผิดชอบภาวะสุขภาพส่วนตัวได้
3.4 เน้นการบริการแบบผสมผสาน (integrated care) มีการผสมผสานการดูแลรักษาหลายรูปแบบเข้าด้วยกัน เช่น การแพทย์แผนไทย แผนทางเลือกอื่นๆ
3.5 เน้นความเชื่อมโยงและเครือข่าย (network) เช่น การเชื่อมโยงในแนวราบ (horizontal) หรือแนวตั้ง (vertical) ของระบบการดูแลสุขภาพในกรุงเทพมหานคร รวมทั้งมีความต่อเนื่องของการดูแล (continuum of care)
3.6 เน้นการแพทย์พอเพียง ตามแนวทางของเศรษฐกิจพอเพียง อันเป็นปรัชญาที่พระบาทสมเด็จพระปรมินทรมหาภูมิพลอดุลยเดชมีพระราชดำรัสแก่ชาวไทยและกรุงเทพมหานคร นำมาประยุกต์ใช้ในการแพทย์ โดยยึดหลักทางสายกลาง แนวทางการสืบค้นและรักษา โดยตั้งอยู่บนพื้นฐานของความคุ้มค่า คุ้มทุน การนำทรัพยากรมาใช้ให้ได้ประสิทธิภาพสูงที่สุด
สรุป
ในปี พ.ศ. 2559 วชิรเวชสารจะเปลี่ยนชื่อเป็น "วชิรเวชสารและวารสารเวชศาสตร์เขตเมือง" (Vajira Medical Journal of Urban Medicine) เพื่อให้เข้ากับวิสัยทัศน์และพันธกิจของคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาลและเพื่อผลักดันวารสารเข้าสู่ระดับนานาชาติ โดยมีจุดประสงค์ในการเผยแพร่ตีพิมพ์บทความอันเกี่ยวข้องกับเวชศาสตร์เขตเมือง โดยเฉพาะอย่างยิ่งปัญหาสุขภาพที่เป็นปัญหาเฉพาะและมีความโดดเด่นที่เกิดขึ้นในเขตเมือง ควบคู่ไปกับการวิเคราะห์พฤติกรรมและสภาพแวดล้อมทางสังคม ในบริบทเฉพาะของเมือง ซึ่งได้รับผลกระทบโดยตรงจากคุณลักษณะของเมืองเน้นการส่งเสริมสุขภาวะทีดี การป้องกันโรค และการดูแลรักษาผู้ป่วยแบบองค์รวม เชิงรุก โดยมีผู้ป่วยเป็นจุดศูนย์กลาง ให้ความสำคัญกับองค์ประกอบทางสังคมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพทั้งในระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิและตติยภูมิ เน้นการแพทย์ผสมผสาน มีความเชื่อมโยงและต่อเนื่อง รวมทั้งตั้งอยู่บนรากฐานของความพอเพียง
เวชศาสตร์เขตเมือง (Urban Medicine) ปีที่ 60 ฉบับที่ 1 มกราคม – มีนาคม พ.ศ. 2559
สาธิต คูระทอง พ.บ. อ.ว.อายุรศาสตร์ อ.ว.อายุรศาสตร์โรคไต อ.ว.เวชศาสตร์ครอบครัว*
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช กรุงเทพมหานคร ประเทศไทย
Vajira Med J. 2016; 59(1): 1-4
http://dx.doi.org/10.14456/vmj.2016.22
