10 ความจริงของ สปสช. ที่สังคมไทยต้องรู้

10 ความจริงของ สปสช. ที่สังคมไทยต้องรู้ ระบบสุขภาพไทยตอนนี้เหมือนถูกปลวกกินจนเนื้อในแทบไม่เหลือชิ้นดี พร้อมล้มได้ตลอดเวลา

           1. สปสช. เป็นหน่วยงานที่ทำหน้าที่ซื้อการบริการต่างๆ จากโรงพยาบาลของรัฐและเอกชนที่เข้าร่วม โดยการจ่ายค่าบริการในราคาที่ต่ำกว่าต้นทุน ซึ่งเป็นการกดราคาอย่างไม่เป็นธรรม แต่ สปสช. ก็ทำให้ทุกอย่างเป็นความชอบธรรมโดยการจัดทำประกาศ การจ่ายค่ารักษาพยาบาลออกมาอย่างเป็นทางการ โดยสถานพยาบาลของรัฐไม่มีสิทธิปฏิเสธการเข้าร่วมการบริการด้านสุขภาพของ สปสช. ได้ ล่าสุดก็มีแนวทางการจ่ายค่ารักษาผู้ป่วย OPD แบบ point system โดยลดค่าตอบแทนการรักษาพยาบาลที่ต้องจ่ายให้สถานพยาบาลลดลงร้อยละ 50 เป็นต้น และการประกาศรายการค่ารักษาพยาบาลที่เรียกว่า fee schedule ถ้าโรงพยาบาลให้การรักษาด้วยยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ แต่อยู่นอกรายการ fee schedule สปสช.ก็ไม่จ่ายค่ารักษาให้สถานพยาบาล เป็นต้น

           2. การบริหารงบประมาณของ สปสช. เป็นงบประมาณปลายปิด คือ แต่ละปีจะมีวงเงินงบประมาณจำกัดที่ได้มาตามงบประมาณรายหัวประชากร ดังนั้นถ้าค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริงๆ ในแต่ละปี มีมูลค่าสูงกว่าวงเงินงบประมาณที่ สปสช. ได้รับมา ทาง สปสช. ก็จ่ายเงินค่ารักษาให้แต่ละหน่วยบริการเป็นอัตราส่วนของวงเงินงบประมาณที่มี เช่น ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน ทาง สปสช. กำหนดว่าจะจ่ายตามค่า RW โดย 1 RW เท่ากับ 8350 บาท แต่ในไตรมาสที่ 3 และ 4 งบประมาณส่วนกองทุนผู้ป่วยในเหลือเพียง 60% ของวงเงินที่ต้องใช้ ทาง สปสช. ก็จะลดวงเงินที่จ่ายต่อ 1 RW = 8350 บาท เหลือเพียง 60% ของ 8350 บาท เป็นต้น โดยภาพรวมทั้งปี สปสช. ไม่สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้สถานพยาบาลตามสัญญาได้เลย ยกเว้นช่วงปีที่มีการระบาดของโควิด เพราะจำนวนผู้ป่วยโรคอื่นๆ ลดลงไปอย่างมาก ทำให้มีงบประมาณเพียงพอจ่ายให้โรงพยาบาล

           3. ผู้ป่วยบางรายที่ทางโรงพยาบาลให้การรักษาพยาบาลจนหายดี มีค่าใช้จ่ายเกิดขึ้นจริง แต่หลักฐานการรักษาพยาบาล หรือเอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยมีความไม่สมบูรณ์ ไม่เป็นไปตามเกณฑ์การเบิกจ่ายของ สปสช. ที่กำหนดไว้ ทางสถานพยาบาลก็ไม่ได้รับเงินค่ารักษาผู้ป่วยรายนั้น ทั้งๆ ที่โรงพยาบาลมีค่าใช้จ่ายจริงที่เกิดขึ้นแล้ว

           4. การจ่ายเงินค่ารักษาของ สปสช. ใช้เวลาประมาณ 2-3 เดือนหลังจากการรักษานั้นเสร็จสิ้น เนื่องจากมีงานด้านเอกสารต่างๆ มาก และมีขั้นตอนการตรวจสอบความถูกต้องอีกหลายขั้นตอน ไม่รวดเร็วเหมือนบริษัทประกันชีวิตจ่ายค่ารักษาพยาบาลคืนให้โรงพยาบาล ส่งผลให้สถานพยาบาลขาดสภาพคล่องด้านการเงิน

           5. สปสช. ประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนรับรู้ว่า 30 บาทรักษาได้ทุกโรค ซึ่งอาจจะจริงถ้าเป็นโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงสุด แต่ที่ไม่จริง คือ โรงพยาบาลรักษาให้ได้ แต่ไม่สามารถรียกเก็บค่ารักษาจาก สปสช. ได้ เพราะการรักษานั้นอยู่นอกบัญชียาหลักแห่งชาติ อยู่นอกรายการ fee schedule หรืออยู่นอกกติกาการเบิกจ่ายของ สปสช. เช่น การใส่สายสวนหลอดเลือดในผู้ป่วยมีความผิดปกติของหลอดเลือดสมองโป่งพอง มีค่าใช้จ่ายประมาณ 250,000 บาท หรือการฉีดยาเข้าวุ้นตาเข็มละ 18,910 บาท โรงพยาบาลรักษาให้ผู้ป่วยหายได้ แต่ สปสช. ไม่จ่ายค่ารักษาให้เลยแม้แต่บาทเดียว เพราะอยู่นอกรายการการรักษาที่ สปสช.กำหนดไว้

           6. สปสช. จัดทำและเพิ่มชุดสิทธิประโยชน์ให้ผู้ป่วยสิทธิบัตรทองดีมากๆ และยังมีกฏห้ามโรงพยาบาลเก็บเงินเพิ่มเติม คือ ห้ามร่วมจ่าย ซึ่งผู้ป่วยสิทธิข้าราชการและประกันสังคมยังต้องร่วมจ่าย กรณีการรักษานอกเหนือสิทธิที่ระบุไว้ แต่ผู้ป่วยบัตรทอง สปสช.ทำให้ประชาชนเข้าใจว่า 30 บาทรักษาได้ทุกโรค ทุกสถานพยาบาล ทุกเวลาที่ต้องการ และฟรีด้วย แค่มีบัตรประชาชนเพียงใบเดียวเท่านั้น ซึ่งน่าจะเป็นความโชคดีมากๆ ของคนไทยสิทธิบัตรทองที่ได้รับการดูแลอย่างดี ซึ่งถ้า สปสช. หรือประเทศไทยมีงบประมาณที่เพียงพอนำมาใช้จ่ายด้านสาธารณสุขได้อย่างครบถ้วนมันก็ไม่เป็นปัญหา แต่งบที่ สปสช. มีอยู่นั้นมันไม่เพียงพอต่อการรักษาผู้ป่วยตามสิทธิประโยชน์ที่ สปสช. จัดให้ผู้ป่วยบัตรทอง

           7. สปสช. มีระบบการตรวจสอบ (audit) เวชระเบียนผู้ป่วยที่ให้การรักษาไปแล้วและจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปแล้ว แต่ถ้าภายหลังจากการตรวจสอบ พบว่ามีความไม่สมบูรณ์ของเวชระเบียน หรือเอกสารการส่งเบิกไม่พบในการส่งเบิก สปสช. ก็จะมีการเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลส่วนนั้นคืนจากสถานพยาบาล ซึ่งการตรวจสอบแบบนี้ไม่ได้มีเป้าหมายหลัก เพื่อพัฒนาระบบการบันทึกเวชระเบียนให้มีคุณภาพ แต่เป็นการตรวจสอบเพื่อการเรียกเงินคืน

           8. โดยภาพรวมแล้วทาง สปสช. จ่ายค่ารักษาพยาบาลให้สถานพยาบาลประมาณ 55-60% ของค่ารักษาที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ ต้นทุนค่ารักษาพยาบาลของสถานพยาบาลระดับต่างๆ ต่อ 1 RW ได้แก่ โรงพยาบาลชุมชนประมาณ 13,000 บาท โรงพยาบาลทั่วไปประมาณ 17,000 บาท โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยประมาณ 23,000 บาท ในขณะที่ สปสช. จ่ายค่ารักษาพยาบาลสูงสุดต่อ 1 RW เท่ากับ 8,350 บาท ดังนั้นจะเห็นได้ว่าการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของ สปสช. นั้นต่ำกว่าต้นทุนมาก ไม่มีความเป็นธรรมต่อสถานพยาบาลเลย จึงส่งผลต่อการขาดสภาพคล่องทางการเงินและการพัฒนาในทุกๆ ด้านของโรงพยาบาล

           9. สปสช. ไม่สามารถแก้ปัญหาที่ค้างไว้จำนวนมาก โดยเฉพาะค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายให้สถานพยาบาลไม่ครบตามจำนวนที่ต้องจ่าย แต่ก็ยังเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้ผู้ป่วยเพิ่มขึ้นเป็นระยะๆ โดยไม่ได้เพิ่มงบประมาณให้สถานพยาบาลอย่างเหมาะสม และใช้การประชาสัมพันธิ์ให้ประชาชนเข้าใจว่าตนเองได้รับการดูแลที่ดีมากจาก สปสช. หรือพูดง่ายๆ คือ สปสช. ใช้นโยบายประชานิยม ได้ผลงานและได้หน้า แต่กลับสร้างปัญหาให้สถานพยาบาลเพิ่มขึ้น สถานพยาบาลไม่สามารถเสนอความเห็นคัดค้านสิทธิประโยชน์ที่ สปสช. เพิ่มขึ้นให้ประชาชน เพราะถ้าแพทย์ออกมาพูด ประชาชนก็จะเข้าใจว่าทำไมแพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ไม่มีจริยธรรม ทำให้ประชาชนสูญเสียสิทธิ์ ตอนนี้ สปสช. ยังมีความภูมิใจที่องค์กรต่างๆ ทั่วโลกชื่นชมว่ามีการบริหาร ดูแลประชาชนคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพ ใช้งบประมาณได้คุ้มค่า ซึ่งจริงแล้ว สปสช. ซ่อน สะสมปัญหาและสร้างปัญหาให้กับสถานพยาบาลไว้อย่างมาก ก่อปัญหาการขาดสภาพคล่องด้านการเงินในสถานพยาบาลจำนวนมาก เหมือนที่ท่านนายกได้ยอมรับว่า สปสช. เป็นหนี้สถานพยาบาลเกือบทุกแห่ง

           10. ทุกครั้งที่มีการร้องเรียน สปสช. จากสถานพยาบาล หรือแพทย์บางท่านตามที่เราเห็นในสื่ออย่างต่อเนื่อง สปสช. โดยเฉพาะท่านเลขาธิการ แทบไม่เคยออกมาตอบข้อกล่าวหา หรือหาทางแก้ไขปัญหาดังกล่าวอย่างเป็นระบบ จะมีก็แต่ท่านรองเลขาธิการออกมารับหน้าเสมอ แล้วก็เป็นเพียงการชี้แจงสั้นๆ ที่สำคัญ คือ ไม่เคยพูดความจริงทั้งหมด เลือกพูดเฉพาะบางส่วนเท่านั้น แล้วไม่เคยแก้ปัญหาอะไรให้สถานพยาบาลได้เลย หนี้ที่ยังค้างสถานพยาบาลก็คงยังค้างต่อไป ปัญหาก็ยังคงเหมือนเดิม ข้อเท็จจริงที่ผมเล่ามานี้มีวัตถุประสงค์ให้สังคมรับทราบความเป็นจริงว่าแต่ละโรงพยาบาลมีข้อจำกัดด้านการเงินอย่างมาก ส่งผลให้การพัฒนาระบบบริการต่างๆ เพื่อให้ทุกอย่างเป็นไปตามที่ สปสช. สร้างความเข้าใจให้สังคมรับทราบว่าคนไทยสิทธิบัตรทองมีสิทธิประโยชน์มากมายนั้นเป็นไปได้ยากมาก ๆ ทั้งการเพิ่มบุคลากร การเพิ่มเทคโนโลยี เครื่องไม้เครื่องมือที่ทันสมัย เพราะขาดงบประมาณสนับสนุนที่เหมาะสม แล้วปัญหาทั้งหมดที่ สปสช. ต้องใช้การบริหารแบบนี้ ก็เพราะได้รับงบประมาณที่จำกัด ไม่พียงพอต่อการให้บริการด้านสุขภาพของคนไทย 75% ของทั้งประเทศ การบริหารที่ขาดธรรมาภิบาล


           ดังนั้นการประชาสัมพันธ์ของ สปสช. ที่ให้ข้อมูลกับสังคมนั้น ผมมีความเห็นว่าต้องพูดข้อเท็จจริงให้ประชาชนทราบอย่างถูกต้อง อย่าเน้นการประชาสัมพันธ์เพื่อสร้างภาพให้ประชาชนเข้าใจไม่ถูกต้อง อย่าเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้เป็นนโยบายประชานิยม เพื่อสร้างคะอนนเสียงให้กับรัฐบาลและให้คนชื่นชม สปสช. เพราะผลกระทบจะส่งผลถึงบุคลากรทางการแพทย์ และสถานพยาบาล ซึ่งสุดท้ายคนไทยสิทธิบัตรทองก็จะได้รับผลกระทบอย่างถ้วนหน้า เพราะสถานพยาบาลไม่สามารถบริหารสถานพยาบาลได้ เนื่องจากการขาดแคลนงบประมาณอย่างถ้วนหน้า


           จริงแล้วที่มีแพทย์หลายท่านเคยพูดว่าระบบสุขภาพไทยจะล่มสลายใน 3 ปี ผมมองว่าตอนนี้ระบบสุขภาพไทยเหลือแต่โครงร่างภายนอกที่ดูดี แต่เนื้อในถูกปลวกกินจนหมด เพราะทุกสถานพยาบาลมีแต่ปัญหาสะสมไว้ ระบบพร้อมที่จะล้มได้ทันที ไม่ต้องรออีก 3 ปีหรอกครับ

หมอสมศักดิ์ เทียมเก่า อายุรแพทย์ระบบประสาท   
12 ตุลาคม 2568

• ร่วมแสดงความคิดเห็นต่อประเด็นนี้ได้ที่โพสต์

Photo by wutthichai charoenburi from Pexels