การขอประวัติการรักษาพยาบาลเพื่อการเบิกประกันสังคม ดำเนินคดี เบิกประกันชีวิต เคลมประกันฯ
ติดต่อที่งานเวชระเบียน ชั้น 1 อาคารตึก 9 ชั้น
ขั้นตอนวิธีการขอประวัติการรักษาพยาบาล
1. กรอกแบบฟอร์มใบคําร้องการขอสําเนาประวัติการรักษาพยาบาล
2. ชําระค่าธรรมเนียม 300 บาท (สําหรับ เบิกประกัน เคลมประกันชีวิตเท่านั้น)
- รายงานสรุปประวัติการรักษา/ใบเคลม 200 บาท
- ค่าดําเนินการจัดส่งประวัติการรักษา 100 บาท
* กรณีส่งเอกสารทางไปรษณีย์ แนบเช็คหรือเงินสด 300 บาท
3. เอกสารประกอบการยื่นคําร้อง
- ผู้ป่วยมายื่นประวัติด้วยตนเอง พร้อมยืนยันตัวตน เช่น บัตรประชาชน บัตรประจําตัวผู้ป่วย
- ญาติสายตรงของผู้ป่วยมายื่นขอประวัติ(ได้แก่ บิดา,มารดา,คู่สมรสและบุตร) มีหลักฐานยืนยันความสัมพันธ์สายตรง เช่น สูติบัตร บัตรประชาชน ทะเบียนสมรส (กรณีเป็นคู่สมรส)
- กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต มีเอกสารยืนยัน เช่น ใบมรณะบัตร
- กรณีไม่ใช่ญาติสายตรงของผู้ป่วยมายื่นขอประวัติ เช่น ตัวแทนประกัน/บริษัทประกันชีวิต
- สําเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วยและของผู้ยื่นคําร้อง
- หนังสือมอบอํานาจจากผู้ป่วย 1 ฉบับ
- หนังสือแจ้งความจํานงขอประวัติถึงผู้อํานวยการโรงพยาบาล
หมายเหตุ :
ไม่อนุญาตให้สําเนาประวัติการตรวจรักษาทั้งหมดได้ เช่น OPD และ IPD อนุญาตให้ได้เฉพาะผลการตรวจวินิจฉัยของผู้ป่วย เช่น LAB , X- RAY , CT SCAN , PATHOLOGY เป็นต้น
โรงพยาบาลมะเร็งอุดรธานี
36 ม.1 ต.หนองไผ่ ถ.มิตรภาพ (อุดร-ขอนแก่น) อ.เมือง จ.อุดรธานี 41330
โทร. 042-207375-80
โปรดใช้ถ้อยคำสุภาพ เหมาะสม เพื่อบรรยากาศที่ดีในการสนทนา และแบ่งปันข้อมูลอันมีคุณค่าต่อกัน
