คนไทยทุกครอบครัวมีหมอประจำตัว 3 คน กำลังเป็นเป้าหมายของกระทรวงสาธารณสุขในยุคปัจจุบัน บ่งชี้เห็นถึงแนวทางการพัฒนาระบบสุขภาพของประเทศไทยที่จะต้องเดินไปในระยะอันสั้นนี้ เป็นแนวทางการพัฒนาที่ต่อยอดมาจากระบบบริการสุขภาพถ้วนหน้า ที่ปัจจุบันนี้ประชากรกว่า 99% ของประเทศสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพ ซึ่งถือกันว่าเป็นบันไดขั้นที่ 2 ของการบรรลุสุขภาพดีถ้วนหน้าอย่างยั่งยืน บันไดขั้นที่ 1 ที่ผ่านมาก่อนหน้านั้นคือการที่ประเทศมีระบบบริการสุขภาพที่ดีและเพียงพอ และบันไดขั้นที่ 3 ซึ่งเป็นขั้นสุดท้ายที่จะต้องไปให้ถึงคือการมีทีมหมอครอบครัวที่มีประสิทธิภาพที่กำลังพูดถึงอยู่นี้
“หมอประจำตัว ครอบครัวละ 3 คน” นโยบายภายใต้การนำของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขที่ชื่ออนุทิน ชาญวีรกุล และภายใต้การผลักดันของ นพ. สำเริง แหยงกระโทก ผู้ช่วยรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เราไปทำความรู้จักและตั้งคำถามต่อนโยบายใหม่ที่ผู้ผลักดันวาดฝันไว้ว่าจะทำให้ระบบหมอครอบครัวของไทยดีกว่าในหลายๆ ประเทศที่สร้างหมอครอบครัวมาก่อนหน้านี้กัน
กรอบแนวคิดหมอประจำตัว 3 คน
แนวคิดของนโยบายนี้คือการต้องการออกแบบระบบบริการให้คนไทยทุกคน ทุกครอบครัวมีหมอดูแล ให้บริการในทุกระดับของการเจ็บป่วย ตั้งแต่การเจ็บป่วยเล็กๆ น้อยๆ ดูแลได้ภายในครอบครัว และชุมชน การเจ็บป่วยที่เพิ่มระดับความต้องการบริการสุขภาพและการแพทย์ขึ้นมาเล็กน้อย ต้องการการดูแลในสถานบริการปฐมภูมิใกล้บ้านในระดับตำบล และการเจ็บป่วยที่ต้องการการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาล หรือการดูแลในระดับอำเภอ ต่อไปถึงระดับจังหวัด โดยกำหนดหน้าตาของหมอทั้ง 3 คน 3 ระดับไว้ดังนี้
หมอคนที่ 1 คือ อสม. ทำหน้าที่เป็นหมอประจำบ้าน โดยวางแผนการทำงานของ อสม. ใหม่ แบ่งเขตการรับผิดชอบ อสม. 1 คน รับผิดชอบประชาชน 8- 15 หลังคาเรือน ให้การดูแลเบื้องต้น ทำหน้าที่หลักเชื่อมประสานกับหมอคน 2 และหมอคนที่ 3
หมอคนที่ 2 คือ หมอสาธารณสุข หมายถึงเจ้าหน้าที่ทุกคนที่ปฏิบัติหน้าที่ในสถานบริการปฐมภูมิ ทั้ง รพ.สต., PCC, คลินิกชุมชนอบอุ่น ครอบคลุมบุคลากรทุกสาชาวิชาชีพทั้งพยาบาล เภสัชกร นักสาธารณสุขชุมชน และวิชาชีพอื่นๆ กำหนดให้เจ้าหน้าที่ 1 คน ไม่ว่าจะวิชาชีพใดก็ตามรับผิดชอบประชากร 1,250 คน หรือ 1-3 หมู่บ้าน นอกจากมีหน้าที่ให้บริการด้านการแพทย์และสุขภาพแล้ว ยังต้องเชื่อมต่อประสานงานกับ อสม. และหมอคนที่ 3
หมอคนที่ 3 คือ หมอเวชปฏิบัติครอบครัว หมายถึงบุคลากรในวิชาชีพแพทย์ที่ผ่านการเทรนเวชปฏิบัติครอบครัว (FamMed) โดยกำหนดให้หมอ 1 คน รับผิดชอบประชากร 10,000 คน หรือ 1-3 ตำบล ต้องประสานเชื่อมต่อกับหมอคนที่ 1 และ 2 อย่างใกล้ชิด นอกจากดูแลผู้ป่วยแล้วต้องดูแลและทำให้หมอคนที่ 1 และ 2 มีความรู้และทักษะในการทำงานดีขึ้น
โดยมีเป้าหมายใหญ่ของนโยบายคือการทำให้ประชาชนเป็นเจ้าของระบบสุขภาพที่แท้จริง ได้รับผลของนโยบายอย่างชัดเจน คือการมีสุขภาพดีจากการได้รับบริการทางสุขภาพที่ดีทั้งการรักษา (care) และบริการสาธารณสุข (public health) และมีคุณภาพชีวิตจากปัจจัยทางสังคมที่ดี (social determinants of health) อนุทิน ชาญวีรกุล รมว.สธ. ได้กล่าวถึงแนวนโยบายนี้ไว้ว่าเป็นการต่อยอดให้ระบบบัตรทอง 30 บาทรักษาทุกโรคมั่นคงและยั่งยืนยิ่งขึ้น เพราะจะช่วยลดความแออัดและภาระงานของบุคลากรในโรงพยาบาล โดยเฉพาะโรงพยาบาลในระดับตติยภูมิ เป็นนโยบายที่สามารถลงมือปฏิบัติได้ทันทีโดยไม่ต้องการงบประมาณเพิ่ม และไม่จำเป็นต้องออกกฎหมายใหม่มารองรับ เพราะรัฐธรรมนูญฉบับปัจจุบันกำหนดให้ต้องมีทีมหมอครอบครัวไว้บริการประชาชนอยู่แล้ว “นโยบายนี้เพียงทำให้เกิดบูรณาการและปลุกพลังงานของคนและระบบเดิมที่มีอยู่” รมว. สธ. กล่าวในช่วงพิธีเปิดการประชุมระดมสมองเพื่อการบูรณาการงานสาธารณสุขมูลฐานและระบบสุขภาพปฐมภูมิ คนไทยทุกครอบครัวมีหมอประจำตัว 3 คน” ในวันที่ 18 สิงหาคม 2563
หลักการทำงานของทีมหมอครอบครัวประจำตัว 3 คน
หลักการทำงานของทีมหมอครอบครัวประจำตัว 3 คน คือ การทำให้ประชากรแต่ละครอบครัวรู้จักและเข้าถึงหมอประจำตัวทั้ง 3 คน และเมื่อมีการเจ็บป่วยหรือจำเป็นต้องได้รับบริการสุขภาพ จะได้รับบริการจากหมอทั้ง 3 คน ตามลำดับความต้องการ โดยหมอทั้ง 3 คนจะมีการติดต่อประสานงานกัน ถ่ายทอดความรู้เกี่ยวกับการรักษาและข้อมูลของผู้ป่วย เพื่อให้การรักษามีความต่อเนื่อง และการส่งต่อผู้ป่วยเป็นไปอย่างราบรื่น เมื่อมีความจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาภายในสถานบริการไปกี่ครั้งก็จะมีโอกาสพบหมอประจำตัวคนที่ 3 ของตัวเอง โดยหลักการแล้วผู้ป่วยจะเข้าถึงหมอคนที่ 2 ได้ ก็โดยการส่งต่อของหมอคนที่ 1 และเข้าถึงหมอคนที่ 3 ได้ โดยการส่งต่อของหมอคนที่ 2 เมื่อออกจากรพ. หมอคนที่ 3 ต้องประสานไปยังหมอคนที่ 2 และคนที่ 1 ให้รู้ เพื่อการติดตามในระดับตำบลและชุมชนได้อย่างต่อเนื่อง
โครงสร้างพื้นฐานพร้อมแค่ไหนสำหรับทีมหมอ 3 คน
จากแนวคิดหลักของนโยบาย หนึ่งครอบครัวมีหมอประจำตัว 3 คน จะเห็นว่ารูปธรรมที่ทำให้นโยบายนี้แตกต่างจากนโยบายหมอครอบครัวที่เป็นอยู่ในปัจจุบันคือการที่ผู้ป่วยหรือประชาชนรู้แน่ว่าใครคือหมอประจำตัวหรือประจำครอบครัวของตนเอง มีช่องทางที่สามารถติดต่อหรือเข้าถึงได้อย่างชัดเจน และหมอทั้ง 3 คน ต้องทำงานเชื่อมต่อเป็นทีมชัดเจน รู้รายละเอียดประชากรที่ตนเองรับผิดชอบ
แนวคิดนี้ได้รับการสนับสนุนอย่างมากจากบุคคลระดับปูชนียบุคคลของกระทรวงสาธารณสุข อย่าง นพ. ไพจิตร ปวะบุตร อดีตปลัดกระทรวงฯ ที่กล่าวถึงนโยบายนี้ไว้ว่าเป็นนโยบายที่จะเข้ามาต่อยอดทำให้โครงสร้างเดิมของงานสาธารณสุขมูลฐานของประเทศที่เข้มแข็งอยู่แล้วพัฒนาไปอย่างมีบูรณาการยิ่งขึ้น โครงสร้างเดิมที่ นพ. ไพจิตร กล่าวถึงคือ
- สถานบริการ ที่ประเทศไทยมีสถานบริการสำหรับงานสาธารณสุขมูลฐานคือสถานอนามัยแห่งแรกตั้งแต่ปี 2513 จนพัฒนามาเป็น รพ.สต. ในปัจจุบันที่กระจายตัวทั่วทั้งประเทศ
- คน กระทรวงสาธารณสุขให้ความสำคัญกับการสร้างบุคลากรที่มีความสนใจและเชี่ยวชาญในงานสาธารณสุขมูลฐานมานานหลายทศวรรษ ตั้งแต่ระดับ อสม. มาจนถึงบุคลากรในวิชาชีพแพทย์ ที่ปัจจุบันมีการสร้างแพทย์แนวใหม่โดยการใช้โรงพยาบาลชุมชนเป็นฐานในการผลิต เพื่อให้ได้แพทย์ที่ตอบสนองปัญหาสุขภาพได้ตรงกับสภาพแวดล้อมของชุมชน
- เงิน มีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สนับสนุนงบประมาณด้านสาธารณสุขมูลฐาน และ
- มีกฎหมายสนับสนุนคนและระบบการทำงานทุกระดับอยู่แล้ว
ขณะที่ นพ. สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ อดีตรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุขมองว่าความพยายามผลักดันนโยบายหมอประจำตัว ครอบครัวละ 3 คนนี้คือความพยายามชี้ให้เห็นว่าระบบสุขภาพที่เป็นอนาคตของประเทศคือระบบที่เอาชาวบ้านเป็นหลัก แล้วบุคลากรทางการแพทย์และสุขภาพร่วมทีมกันให้การดูแลตั้งแต่ระดับครอบครัว ชุมชน จนถึงโรงพยาบาลใหญ่
“แนวโน้มในอนาคตของ advanced primary health care คือการทำให้สาธารณสุขมูลฐานกลายเป็น concept เดียวทั้งระบบ ไม่ใช่แค่หน่วยบริการเล็กๆ ซึ่งเป็นเรื่องที่ท้าทายระบบตั้งแต่มีการตั้งกองสาธารณสุขมูลฐานมา” อดีต รมช.สธ. กล่าว
ความพร้อมของว่าที่ “หมอทั้ง 3 คน”
คนหรือหมอทั้ง 3 คน เป็นปัจจัยสำคัญอย่างยิ่งที่จะทำให้นโยบายนี้เดินหน้าไปได้อย่างมีประสิทธิภาพหรือไม่ ในงานประชุมระดมสมองเพื่อบูรณาการงานสาธารณสุขมูลฐานและระบบสุขภาพปฐมภูมิ คนไทยทุกครอบครัวมีหมอประจำตัว 3 คน ซึ่งจัดขึ้นในวันที่ 18-19 สิงหาคม ที่ผ่านมา ได้มีการจัดกลุ่มย่อยเพื่อให้บุคลากรทั้ง 3 กลุ่ม ได้แลกเปลี่ยนถกเถียงถึงความพร้อมของตนเองต่อนโยบายนี้ แต่ละกลุ่มมีความเห็นและข้อเสนอในการขับเคลื่อนนโยบายดังนี้
อสม. เมื่อต้องขยับมาเป็นหมอประจำบ้านผู้นำการเปลี่ยนแปลงสู่ระบบสุขภาพในชุมชน
ข้อวิตกหนึ่งของ อสม. ในการต้องก้าวขึ้นมาเป็นหมอประจำบ้าน หรือหมอคนที่หนึ่งที่ใกล้ชิดกับประชาชนมากที่สุดคือ ความรู้และความรอบรู้ของตนเองว่าเพียงพอที่จะเป็นหมอประจำบ้านแล้วหรือไม่ โดยเสนอว่าควรมีการจัดระบบพี่เลี้ยงหรือการโคชชิ่ง เพื่อพัฒนาศักยภาพของ อสม. ให้มีคุณสมบัติเหมาะสมกับบทบาทใหม่ และควรต้องมีช่องทางให้หมอประจำบ้านสามารถติดต่อสื่อสารกับหมอคนที่ 2 และคนที่ 3 ได้สะดวกรวดเร็วด้วย โดยกลุ่ม อสม. มองว่าความรู้และความรอบรู้ที่ อสม. มีจะนำสู่ความไว้วางใจจากประชาชนที่ภายใต้การรับผิดชอบของหมอประจำบ้านแต่ละคนด้วย
มีผู้ตั้งข้อสังเกตถึงประสิทธิภาพในการรวมทีมระหว่าง อสม. กับบุคลากรในวิชาชีพแพทย์ ซึ่งปัจจุบันอาจมีมุมมองที่สวนทางกันในบางเรื่อง แต่ต้องมาร่วมทีมหมอครอบครัวทีมเดียวกัน เช่น การที่ อสม. บางคน รวมถึงชาวบ้านในชุมชนเองมีความเชื่อมั่นในประสิทธิภาพของสมุนไพร ขณะที่บุลคลในวิชาชีพแพทย์บางคนไม่สนับสนุนการใช้สมุนไพร ระบบจะสามารถบริหารจัดการความต่างทางมุมมมองต่อการดูแลสุขภาพตรงนี้อย่างไร
หมอสาธารณสุข หมอคนที่สอง สร้างเสริมสุขภาพสู่การพัฒนาคุณภาพชีวิต
แม้จะเป็นบุคลากรในระบบสุขภาพที่อยู่ในพื้นที่และใกล้ชิดกับชาวบ้านและชุมชนมากที่สุด แต่ก็ยังพบว่ามีหลายพื้นที่ที่เจ้าหน้าของ รพ.สต. ไม่สามารถเข้าถึงและรู้จักผู้ป่วยเชิงลึกได้ ทำให้ขาดความเชื่อมั่นจากชาวบ้าน นอกจากนี้บางพื้นที่ยังอาจมีปัญหาเรื่องคุณภาพของบุคลากรระดับวิชาชีพที่อาจยังมีประสบการณ์ไม่เพียงพอและอาจไม่ได้รับความเชื่อถือจากประชาชนมากพอ
ขณะเดียวกันก็พบว่ามีหลายพื้นที่ที่บุคลากรของ รพ.สต. สามารถเชื่อมต่อกับชุมชนได้ดีอยู่แล้ว โดยสามารถสร้างระบบบริการที่มีคุณภาพมาตรฐาน ได้รับแรงศรัทธาจากชุมชน นอกจากนี้ด้วยระบบสุขภาพในปัจจุบัน บุคลากรของ รพ.สต. ต้องใช้เวลาส่วนใหญ่ในการทำงานเอกสาร บันทึกข้อมูลเพื่อเบิกจ่ายงบประมาณจาก สปสช. หากระบบยังคงเป็นเช่นนี้ บุคลากร รพ.สต. จะมีเวลาปฏิบัติหน้าที่หมอคนที่ 2 ได้มากน้อยเพียงไร
หมอเวชศาสตร์ครอบครัว เก่งงาน care อ่อน public health ห่างไกล social determinants of health
หมอคนที่ 3 คือ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว (Fam Med)ประเมินตัวเองว่าสามารถรับบทนำในงานบริการรักษาได้ แต่บทบาทอื่นคือการทำงานด้าน public health และ social determinants of health นั้น Fam Med ควรทำตัวเป็นข้อต่อ หรือกำลังสนับสนุน เพราะมีคนที่เชี่ยวชาญกว่า เช่น งานด้าน public health บุคลากรของ รพ.สต. เชี่ยวชาญกว่า ปัจจุบันแม้จะมี Fam Med ทำงานด้าน public health อยู่บ้างก็จะเป็นเรื่องของความสนใจและความสามารถส่วนบุคคล ไม่ใช่หมอ Fam Med สนใจงานด้านนี้ทั้งหมด ทำให้เกิดการถกเถียงแลกเปลี่ยนว่า หมอคนที่ 3 จำเป็นต้องเป็น Fam Med หรือไม่ ในเมื่อสิ่งที่สำคัญที่สุดของการพัฒนาระบบสาธารณสุขมูลฐานคือการนำแนวคิด Fam Med ไปใช้ ไม่ได้จะเป็นว่าต้องมีตัว Fam Med ซึ่งปัจจุบันยังมีจำนวนไม่เพียงพอ การที่สามารถสนับสนุนให้บุคลากรในสาขาวิชาชีพอื่นสามารถมีแนวคิดของการมองแบบองค์รวม ของ Fam Med เพื่อให้เป็นหมอคนที่ 3 น่าจะสอดคล้องกับบริบทมากกว่า
บรรดา Fam Med ที่ร่วมแลกเปลี่ยนในวงมองกันว่าแนวคิดของนโยบายหมอประจำครอบครัว 3 คนนี้สวนทางกับแนวทางการพัฒนางานของสาขา Fam Med เพราะหมอประจำครอบครัวต้องการ Fam Med ที่มองระบบงานอย่างเป็นองค์รวม แต่การพัฒนาของศาสตร์ด้านเวชศาสตร์ครอบครัวกลับดิ่งแคบลงไปเรื่อยๆ แยกสาขาย่อย เช่นปัจจุบัน มีทั้ง palliative care และ geriatrics medicine หากจะให้ Fam Med รับบทบาทสำคัญในนโยบายนี้ อาจต้องสร้างหลักสูตรผลิตแพทย์ Fam Med + Com Med เพราะลำพังหลักสูตร Fam Med อาจไม่สามารถผลิตคนที่ตอบโจทย์ของนโยบายได้ อย่างไรก็ดีทักษะสำคัญที่ Fam Med ทุกคนมีคือการสร้าง patient relationship จะช่วยให้สามารถเรียกศรัทธาจากคนได้ง่ายกว่า ทั้งนี้ Fam Med ที่เข้าใจระบบงานจะช่วยให้นโยบายประสบความสำเร็จได้มาก
อย่างไรก็ดีท่ามกลางข้อจำกัดและความท้าทายที่หลายฝ่ายมองเห็น ทุกฝ่ายก็เห็นพ้องกันว่า นโยบาย 1 ครอบครัวมีหมอประจำตัว 3 คน เป็นนโยบายที่จะสร้างความเข้มแข็งและเพิ่มคุณภาพให้กับระบบสาธารณสุขมูลฐานของประเทศจริง
การระดมสมองในวันที่ 18-19 สิงหาคม ที่ผ่านมา ก็เป็นขั้นตอนหนึ่งในของการออกแบบการดำเนินงานตามนโยบายที่ระดมผู้รู้มาช่วยกันถกเถียงและตั้งคำถามถึงความเป็นไปได้ รวมถึงกำหนดประเด็นที่ต้องพิจารณาและวางมาตรการร่วมกันต่อไป ก้าวต่อไปจากนี้คือการสร้างรูปธรรมรายละเอียดของการดำเนินนโยบาย เพื่อให้เป็นนโยบายเชิงการเมืองที่สามารถประกาศใช้บนความพร้อมที่สุดและเกิดปัญหาตามมาน้อยที่สุด ประชาชนได้ประโยชน์มากที่สุด
คนไทยทุกครอบครัวกำลังจะมีหมอประจำตัว ครอบครัวละ 3 คน
สำนักงานวิจัยและพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพ (สวค.)
16 กันยายน, 2563
