ระดับความรุนแรงอาจจะมีอาการถึงขั้น หมดสติ ชัก หรือเสียชีวิตได้ ถ้าได้รับการวินิจฉัยและรักษาทันท่วงที
จะทำให้การทำงานของสมองที่บกพร่องจากการขาดน้ำตาลกลูโคสกลับเป็นปกติได้อย่างรวดเร็ว
แต่ถ้าภาวะนี้ได้รับการวินิจฉัยและรักษาล่าช้า จะทำให้เซลล์สมองตายและสมองมีการทำงานบกพร่อง
อย่างถาวรหรือเกิดพยาธิสภาพที่หัวใจ มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเป็นผลให้ผู้ป่วยทุพพลภาพหรือเสียชีวิตได้
American Diabetes Association (2005) สมาคมโรคเบาหวานแห่งอเมริกา แนะนำให้ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ได้ ประมาณ 90 – 130 มก./ดล. ตลอดเวลาทั้งในวัยผู้ใหญ่หรือผู้สูงอายุ เพื่อคงความสามารถในการทำหน้าที่หรือคุณภาพชีวิต
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
1. การใช้ยาเบาหวานผิดวิธี เช่น ผิดขนาด ผิดปริมาณ ผิดเวลา เป็นต้น
2. การรับประทานอาหารปริมาณน้อยกว่าปกติหรือไม่เพียงพอ หรือมีอาหารถูกงดหรือเลื่อนออกไปจากเวลาปกติด้วยเหตุต่างๆ รวมไปถึงการปรับเปลี่ยนอาหารซึ่งทำให้ปริมาณคาร์โบไฮเดรตและ/หรือน้ำตาลลดลง
3. มีการใช้กลูโคสเพิ่มขึ้น เช่น ออกกำลังกายมากขึ้น, มีภาวะโรคร่วมอื่นๆ ในขณะนั้น เป็นภาวะติดเชื้อรุนแรง
4. การผลิตกลูโคสที่ตับน้อยลง เช่น โรคตับแข็ง
5. ร่างกายมีความไวต่ออินซูลินเพิ่มขึ้น เช่น น้ำหนักตัวลดลง ออกกำลังกายเพิ่มมากขึ้น
6. การกำจัดอินซูลินหรือยารักษาเบาหวานลดลง เช่น การทำงานของไต และ/หรือตับ เสื่อมลง
7. ผู้สูงอายุ (ผู้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไป)
8. มีการควบคุมเบาหวานอย่างเข้มงวดโดยกำหนดเป้าหมาย HbA1c และ/หรือระดับกลูโคสในเลือดที่ใกล้เคียงปกติมากหรือระดับปกติ
9. เคยมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ โดยเฉพาะระดับรุนแรงเกิดขึ้นมาก่อน
10. เคยมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ โดยไม่มีอาการเตือนเกิดขึ้นมาก่อน
พยาธิสภาพของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
เมื่อผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการรักษาด้วยยาหรืออินซูลิน ร่วมกับควบคุมอาหารและ/หรือออกกำลังกายที่ไม่สมดุลกัน จนทำให้อินซูลินในร่างกายเพิ่มสูงขึ้น ระดับน้ำตาลในเลือดจะลดต่ำลง และร่างกายจะมีกลไกที่จะป้องกันไม่ให้ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำจนมากเกินไป โดยการยับยั้งการหลั่งอินซูลิน และการหลั่งฮอร์โมน และสารต่างๆ ออกมา เพื่อช่วยให้มีการสร้างน้ำตาลกลูโคสออกมามากขึ้น โดย
1. ยับยั้งการหลั่งอินซูลิน
เป็นกลไกตอบสนองแรกของร่างกาย เมื่อระดับน้ำตาลในเลือดต่ำลงที่ประมาณ 80-85 mg/dl ร่างกายจะยับยั้งการหลั่งอินซูลินจากเบต้าเซลลข์องตับอ่อน เพื่อป้องกันระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ พร้อมกับ เพิ่มการสังเคราะห์น้ำตาลจากตับ ช่วยให้ระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มสูงขึ้น
2. เพิ่มการหลั่ง glucagon
เมื่อระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ลงที่ประมาณ 65-70 mg/dl ร่างกายจะเพิ่มการหลั่ง glucagon จากเบต้าเซลล์ของตับอ่อน และ glucagon จะทำหน้าที่เพิ่มการสลาย glycogen จากกระบวนการ glycogenolysis และเพิ่มกระบวนการ gluconeogenesis ที่ตับ ช่วยเพิ่มการสร้างน้ำตาลกลูโคสให้แก่ร่างกาย
3. เพิ่มการหลั่ง epinephrine
และระดับน้ำตาลในเลือดประมาณ 65-70 mg/dl นอกจากร่างกายจะหลั่งg lucagon จากการลดลงของอินซูลินที่ตับอ่อนแล้ว ระบบประสาทอัตโนมัติ (central nervous system, CNS) ซึ่งถูกกระตุ้นจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจะทำให้การเพิ่มขึ้นของ sympathoadrenal outflow นำมาสู่การกระตุ้นให้ต่อมหมวกไตเพิ่มการหลั่งสาร epinephrine ซึ่งมีบทบาทในการช่วยสังเคราะห์น้ำตาลจากตับ กระตุ้นการผลิตน้ำตาลที่ไต และลดการขับน้ำตาลออก ช่วยเพิ่มน้ำตาลในร่างกาย การเพิ่มขึ้นของ sympathoadrenal outflow ยังทำให้เกิดอาการทางระบบประสาท เช่น เหงื่อออก ใจสั่น หน้ามืด ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยเกิดความตระหนักถึงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ จนนำไปสู่การรับประทานอาหารหรือน้ำตาลเข้าสู่ร่างกายในที่สุด
อาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
1. อาการของระบบประสาทอัตโนมัติ (Autonomic symptom)
มีความสัมพนั ธ์กับการเพิ่มขึ้นของระดับ epinephrine และอาการที่เกิดขึ้น ผู้ป่วยยังสามารถดูแลรักษาตนเองได้ (self-treatment) อาการของระบบประสาทอัตโนมัติเกิดจากการที่ตัวรับสัญญาณกลูโคส (glucose sensor) ที่สมองรับรู้ว่ามีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเกิดขึ้น และมีการส่งสัญญาณประสาทมากระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติ ได้แก่ ต่อมหมวกไตส่วน medulla เป็นผลให้มีการหลั่ง catecholamines เพิ่มขึ้น ได้แก่ epinephrine เป็นส่วนใหญ่และ norepinephrine บางส่วน และการเพิ่มขึ้นของการทำงานในระบบประสาท
sympathetic ส่งผลให้มีการหลั่ง norepinephrine เพิ่มขึ้นเป็นส่วนใหญ่และ acetycholine บางส่วน การหลั่ง catecholamines เพิ่มขึ้นทำให้เกิดอาการ adrenergic ได้แก่ วิงเวียน (shakiness) กระวนกระวาย (irritability) กระสับกระส่าย (nervousness) หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) ใจสั่น (palpitation) มือเทา้สั่น
(tremor) ความดันเลือดซิสโตลิคสูง รู้สึกกังวล รู้สึกร้อนและคลื่นไส้ ส่วนการหลั่ง acetylcholine เพิ่มขึ้นทำให้เกิดอาการ cholinergic ได้แก่ เหงื่อออกมาก (diaphoresis) ซีด (pallor) มีอาการคันหรือชา (parethesias) และรู้สึกหิว (hunger) ลักษณะทางคลินิกดังกล่าว จะเริ่มเกิดขึ้นเมื่อระดับ พลาสม่ากลูโคส
ประมาณ 50-55 mg/dl และเป็นสัญญาณเตือนให้ร่างกายทราบว่า มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เกิดขึ้น
อาการ adrenergic อาจเป็นปัจจัยชักนำ ให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือหัวใจขาดเฉียบพลันได้ ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ
2. อาการแสดงของภาวะน้ำตาลไปเลี้ยงสมองต่ำ (neuroglycopenia symptom)
เป็นอาการแสดงที่เกี่ยวข้องกับการขาดน้ำตาลไปเลี้ยงสมอง และมีผลต่อการทำหน้าที่ของสมองด้านความคิดและความจำน้อยลง อาการแสดงของภาวะน้ำตาลไปเลี้ยงสมองต่ำ เริ่มเกิดขึ้น
เมื่อระดับ พลาสมากลูโคส < 50 mg/dl ซึ่งต่ำกว่าระดับที่ทำให้เกิดอาการของระบบประสาทอัตโนมัติ โดยผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนเพลีย รู้สึกร้อนทั้งที่ผิวหนังเย็น และชื้น อุณหภูมิกายต่ำ (hypothermia ) สับสนมึนงง (confusion ) ปวดศีรษะ (headache) การทำงานของสมองด้านการรับรู้ (cognitive function) บกพร่องเฉยชา ง่วงนอน อยู่ตลอดเวลา (lethargy) ปฏิกิริยาการตอบสนองช้าลง ไม่มีสมาธิ (inability to concentrate) คลื่นสมองมีการเปลี่ยนแปลง มองเห็นไม่ชัด (blurred vision) พูดไม่เป็นคำ (slurred- speech)
เมื่อระดับพลาสมากลูโคส < 40 mg/dlผู้ป่วยมีอาการง่วงซึม (sleepiness) หลงลืม (amnesia) และพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง
เมื่อระดับพลาสมากลูโคส < 30 mg/dl ผู้ป่วยจะมีอาการหมดสติชัก (seizure)และถ้าระดับกลูโคสยังคง < 30 mg/dl อยู่เป็นเวลานานหรือเกิดขึ้นช้าๆ จะทำให้การทำงานของสมองบกพร่องอย่างถาวร และผู้ป่วยเสียชีวิตได้ นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมีอาการอัมพาตครึ่งซีก (hemiparesis) คล้ายกับโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) เกิดขึ้นได้
การพยาบาลและการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และไม่เกิดซ้ำ ประกอบด้วย
1. เมื่อประเมินพบว่าผู้ป่วยอยู่ในภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ควรบอกผู้ป่วยให้รู้อาการที่เกิดขึ้นขณะนี้ว่าเกิดจากภาวะใด พร้อมทั้งบอกวิธีการช่วยเหลือเพื่อให้ผู้ป่วยคลายความหวาดกลัว
2. การช่วยเหลือ แบ่งออกเป็น 2 ขั้น ตอน คือ
2.1 การช่วยเหลือเบื้องต้น เป็นบทบาทที่พยาบาลสามารถปฏิบัติโดยตรงทันที หรือให้คำแนะนำผู้ป่วยหรือญาติ กล่าวคือ เมื่อผู้ป่วยมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ถ้าผู้ป่วยมีสติอยู่ ให้ดื่มน้ำหวานหรือน้ำผลไม้ 1 แก้ว (ประมาณ 150-200ml.) โดยให้ผู้ป่วยค่อยๆ ดื่ม เพราะขณะมีอาการมึนงง อาจทำให้สำลักได้ ท้ังนี้เพื่อเป็นการเพิ่มระดับน้ำตาลในร่างกาย และควรตามด้วยอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูง เช่น ขนมหวาน ในกรณีที่ผู้ป่วยใส่สายยางสู่กระเพาะอาหารก็ให้ทางสายยาง
หากผู้ป่วยไม่ได้รับน้ำตาลกลูโคสเพิ่มในระยะแรก น้ำตาลอาจจะลดลงอย่างรวดเร็วภายในเวลาไม่กี่นาทีก็ได้
2.2 การช่วยเหลือสำหรับผู้ป่วยที่อยู่ในโรงพยาบาล
ในการให้สารละลายทางเส้นเลือดดำ ควรอธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจถึงเหตุผลและความจำเป็นในการให้ เพื่อให้ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวลและให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล ตลอดจนเห็นความสำคัญของการป้องกันการเกิดเป็นซ้ำ
ภายหลังการให้ความช่วยเหลือเบื้องต้นแล้ว ต้องติดตามจนกว่าจะแน่ใจว่าไม่เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอีก ถ้าเป็นยาฉีดอินซูลิน จะเฝ้าระวังประมาณ 12 ชั่วโมงถ้าเป็นยาเม็ดลดระดับน้ำตาลในกลุ่ม sulfonylurea โดยเฉพาะ chlopropamide ซึ่งมี half life ยาวอาจต้องเฝ้านาน 2-5 วัน
3. ติดตามการเปลี่ยนแปลงโดยบันทึกสัญญาณชีพทุก 15-30นาทีในชั่วโมงแรกและเว้นระยะห่างเป็น 1, 2, 4 ชั่วโมง ตามอาการของผู้ป่วย
4. ติดตามและเปรียบเทียบผลของระดับน้ำตาลในเลือดเป็นระยะๆ หากมีการเปลี่ยนแปลงมากใหป้ รับอตัราการใหส้ ารละลายกลูโคสพร้อมทั้งรายงานแพทย์
5. การพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยและญาติมีความมั่นใจในการดูแลตนเองเพื่อป้องกันหรือแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
5.1 ประเมินผู้ป่วยและญาติถึงสาเหตุของการขาดความมั่นใจในการดูแล ตนเองเพื่อป้องกันและแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และหาแนวทางแก้ไข เช่น ถ้าผู้ป่วยขาดความรู้หรือมีความเข้าใจผิด ต้องให้ความรู้และแก้ไขความเข้าใจที่ผิดพลาด หรือถ้าผู้ป่วยรู้แต่ไม่ปฏิบัติ จำเป็นต้องหาสาเหตุต่อไปว่าเนื่องมาจากอะไร หรือถ้าผู้ป่วยและญาติมีความเชื่อว่าการดูแลรักษาเป็นภาระของแพทย์ พยาบาลก็ควรเน้นย้ำ และบอกผู้ป่วยให้เข้าใจว่า ผู้ป่วยและญาติเป็นบุคคลที่สำคัญในการดูแลรักษาแบบองค์รวม เพื่อการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพ ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่จะตามมา
5.2 แนะนำผู้ป่วยให้รู้จักผู้ป่วยอื่นที่มีความมั่นใจในการดูแลตนเอง โดยเฉพาะการป้องกันการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ หรือแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ได้เพื่อกระตุ้นและให้กำลังใจแก่ผู้ป่วยในการสร้างความมั่นใจเพิ่มขึ้น
5.3 ให้เวลาแก่ผู้ป่วยและญาติในการขอคา ปรึกษาหรือระบายความในใจ เพราะการที่ผู้ป่วยหรือญาติมีปัญหาและมีผู้ให้กำลังใจคอยให้คำแนะนำ จะเป็นการสร้างความมั่นใจในการทำกิจกรรมต่างๆ และพัฒนาจนเกิดความเชื่อมั่นในการดูแลตนเอง
5.4 ให้การชมเชยเมื่อผู้ป่วยปฏิบัติตนได้ถูกต้อง รวมท้ังบอกและชี้แนะ หากปฏิบัติแล้ว มีข้อบกพร่อง เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยเกิดการเรียนรู้และพัฒนาตนเอง ซึ่งจะเป็นพื้นฐานของการสร้างความมั่นใจในตนเองต่อไป
