โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ มีคำแนะนำในการขอประวัติการรักษาเพื่อนำไปใช้ในการรักษาต่อ ณ โรงพยาบาลอื่น หรือเพื่อการยื่นเรื่องประกัน / เคลมประกัน
มีรายละเอียดดังนี้
เอกสารที่ต้องเตรียม
1. หลักฐานของผู้ดำเนินการขอประวัติ
ดังนี้
1.1 ผู้ป่วยดำเนินการด้วยตนเอง
1) บัตรโรงพยาบาล ม.อ. (สีเขียว) หรือเลขที่บัตรประจำตัวผู้ป่วย(HN.)
2) บัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วย(ฉบับจริง)
3) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ป่วย พร้อมรับรองสำเนา 1 ฉบับ
1.2 ญาติสายตรง (บิดา มารดา บุตร และคู่สมรส) ดำเนินการ แทนผู้ป่วย
1) บัตรโรงพยาบาล ม.อ. (สีเขียว) หรือเลขที่บัตรประจำตัวผู้ป่วย(HN.)
2) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ป่วย พร้อมรับรองสำเนา 1 ฉบับ (กรณีผู้ป่วยเป็นเด็กให้ใช้สำเนาสูติบัตร หรือสำเนาทะเบียนบ้านแทนได้)
3) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของญาติสายตรง พร้อมรับรองสำเนา 1 ฉบับ
4) หลักฐานที่เชื่อได้ว่าเป็นญาติสายตรง พร้อมรับรองสำเนา 1 ฉบับ ดังนี้
- บิดา มารดา ของผู้ป่วย ต้องใช้ สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ป่วย
- บุตร ของผู้ป่วย ต้องใช้ สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ดำเนินการแทน
- คู่สมรส ของผู้ป่วย ต้องใช้ สำเนาใบสำคัญการสมรส
1.3 บุคคลอื่นดำเนินการแทน
1) บัตรโรงพยาบาล ม.อ. (สีเขียว) หรือเลขที่บัตรประจำตัวผู้ป่วย(HN.)
2) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ป่วย พร้อมรับรองสำเนา 1 ฉบับ (กรณีผู้ป่วยเป็นเด็กให้ใช้สำเนาสูติบัตร หรือสำเนาทะเบียนบ้านแทนได้)
3) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้รับมอบอำนาจ พร้อมรับรองสำเนา 1 ฉบับ
4) หนังสือมอบอำนาจ โดยมีพยานเซ็นรับรองอย่างน้อย 2 คน 1 ฉบับ
**กรณีญาติสายตรงเป็นผู้มอบอำนาจแทนตัวผู้ป่วย
1) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของญาติสายตรง พร้อมรับรองสำเนา 1 ฉบับ
2) หลักฐานที่เชื่อได้ว่าเป็นญาติสายตรง พร้อมรับรองสำเนา 1 ฉบับ ดังนี้
- บิดา มารดา ของผู้ป่วย ต้องใช้ สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ป่วย
- บุตร ของผู้ป่วย ต้องใช้ สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ดำเนินการแทน
- คู่สมรส ของผู้ป่วย ต้องใช้ สำเนาใบสำคัญการสมรส
+++++
2. บันทึกข้อความจากแพทย์ของโรงพยาบาลที่ต้องการไปรักษาต่อ (ถ้ามี)
การติดต่อ
1. เขียนใบคำขอประวัติการรักษาพยาบาลเพื่อการรักษาต่อโรงพยาบาลอื่น ณ ศูนย์ C Plus
โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ชั้น 1 อาคารโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ในวันเวลาราชการ
โทรศัพท์ 074-451043, 074-451008
2. แนบหลักฐานของผู้ดำเนินการขอประวัติฯ
ระยะเวลาในการรอประวัติฯ : ดำเนินการแล้วเสร็จภายใน 7 วันทำการ
ยกเว้น ผู้ป่วยแผนกศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะของอาจารย์ชูศักดิ์ ให้ผู้ป่วยหรือผู้ดำเนินการแทน ติดต่อพบอาจารย์ชูศักดิ์ที่ห้องตรวจแผนกศัลยกรรมโดยตรง
+++++
3. ขอประวัติการรักษา ,ใบรับรองแพทย์เพื่อประกอบการ claim ประกัน
กรณีผู้ป่วยยังมีชีวิต
ผู้ป่วยมาดำเนินการด้วยตนเอง
1. สำเนาบัตรประชาชนหรือบัตรอื่นใดที่มีรูปถ่ายและส่วนราชการออกให้
2. เลขที่บัตรของโรงพยาบาล
ผู้อื่นมาดำเนินการแทน
1. สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วยและผู้มาทำการแทน เซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง
2. ใบยินยอมให้เปิดเผยประวัติของผู้ป่วย
3. เลขที่บัตรของโรงพยาบาล
กรณียื่นเอกสารผู้ป่วยที่ไม่บรรลุนิติภาวะ
1. สำเนาบัตรประชาชนบิดา / มารดาและผู้รับมอบอำนาจ
2. สำเนาสูติบัตรหรือสำเนาทะเบียนบ้านและหนังสือยินยอมจากบิดา – มารดา
3. เลขที่บัตรของโรงพยาบาล
กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต
สามีหรือภรรยาของผู้ป่วยมาติดต่อ
1. สำเนาบัตรประชาชนภรรยาหรือสามีพร้อม เซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง
2. สำเนาทะเบียนสมรส หากไม่ได้จดทะเบียน แต่มีบุตรด้วยกัน ให้นำสำเนาทะเบียนบ้านที่มีชื่อบุตรมาประกอบ
3. สำเนาใบมรณะบัตร
บิดา, มารดา หรือบุตรของผู้ป่วยมาติดต่อ
1. สำเนาบัตรประชาชนบิดา, มารดา หรือบุตรพร้อมเซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง
2. หลักฐานทางราชการที่แสดงว่าเป็นบิดา, มารดา หรือบุตร เช่น สำเนาทะเบียนบ้าน, สูติบัตรฯ
3. สำเนาใบมรณะบัตร
ผู้อื่นมาดำเนินการแทน
1. สำเนาบัตรประชาชนผู้มาดำเนินการแทน พร้อมเซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง
2. หนังสือยินยอมให้เปิดเผย ประวัติ พร้อมสำเนาบัตรประชาชน/บัตรข้าราชการจากทายาทโดยชอบธรรม (บิดา, มารดา, สามี, ภรรยา หรือบุตร)
3. หลักฐานอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ทะเบียนสมรส,ทะเบียนบ้าน, สูติบัตร,สำเนาใบมรณะบัตร
สถานที่ติดต่อ :
ศูนย์ C Plus โรงพยาบาลสงขลานครินทร์
ชั้น 1 อาคารโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ในวัน เวลาราชการ
โทรศัพท์ 074-451043, 074-451008
โรงพยาบาลสงขลานครินทร์
15 ถนนกาญจนวนิช ต.คอหงส์ อ.หาดใหญ่ สงขลา 90110
- อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน ติดต่อแผนกฉุกเฉิน (ER) โทร.074-451-700
- ติดต่อโรงพยาบาล(โอเปอเรเตอร์) โทร.074-285-000,
074-455-000
