เรียนรู้ดูงานระบบบริการสุขภาพประเทศอังกฤษ สู่…การพัฒนาในประเทศไทย (ตอนที่ 2) โดย นพ.ยงยุทธ พงษ์สุภาพ - Primary Care Component Manager, Thai-European Health Care Reform Project ผู้เชี่ยวชาญ สำนักนโยบายและแผน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
+++
ในฉบับที่แล้วเป็นการให้ข้อมูลเกี่ยวกับพัฒนาการและโครงสร้างเพื่อการบริหารจัดการของระบบบริการสาธารณสุขของประเทศอังกฤษ ในฉบับนี้เป็นเรื่องเกี่ยวกับการจัดบริการและคุณภาพบริการ
1. บริการปฐมภูมิ (Primary care)
บริการปฐมภูมิในที่นี้หมายถึง บริการทั้งหมดที่มีอยู่ในชุมชน ซึ่งอยู่ภายใต้การดูแลของ NHS (National HealthService-NHS) หรือระบบบริการสุขภาพแห่งชาติ
1.1 เวชปฏิบัติทั่วไป (GP Practices)
ประเทศอังกฤษมีประชากรประมาณ 50 ล้านคน มีบุคลากรที่ทำงานอยู่ใน GP Practices ในลักษณะของเอกชน (มีฐานของการเป็นผู้ให้บริการและสถานบริการที่เป็นเอกชน) ที่เป็นคู่สัญญากับรัฐ ในปี2005 ประกอบด้วย
- แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป (General Practitioners) 35,302 คน
- พยาบาล (Practice nurses) 22,904 คน
- บุคลากรอื่นๆ (Other practice staff) อีก 89,190 คน ประกอบด้วย practice managers, receptionists, IT support and notes summarizers, physiotherapists, podiatrists, counselors, phlebotomists and health care assistants
GP practices มีฐานของการเป็นคลินิกเอกชน เดิมแพทย์เท่านั้นเป็นผู้ทำสัญญากับรัฐและเป็นผู้จ้างบุคลากรต่างๆ รวมทั้งอาจเป็นผู้ลงทุนสร้างตัวอาคารที่ใช้เป็นสถานที่ให้บริการด้วยตนเอง แต่ในปัจจุบันการทำสัญญาเป็นไปในลักษณะเครือข่าย ในลักษณะของรัฐทำสัญญากับเครือข่ายของ แพทย์-พยาบาล-และ Practice manager ทั้งนี้ในเครือข่ายนั้นอย่างน้อยต้องมีแพทย์ร่วมอยู่ด้วย
นอกจากนี้ รัฐบาลยังส่งเสริมให้ PCTs สร้างตัวอาคาร (Health centers) ที่มีขนาดเหมาะสม ในการทำให้บุคลากร เครื่องมือ และอุปกรณ์ต่างๆ มาอยู่ภายในตัวอาคารเดียวกัน เช่น GP practices (แพทย์, Practice nurses, และบุคลากรอื่นๆ) พยาบาลชุมชน (Districts nurses, Midwives, Health visitors) ทันตแพทย์ เภสัชกร X-ray เครื่องมือการตรวจทางหัวใจ เครื่องมือการตรวจทางตาเป็นต้น โดยเรียกตัวอาคารที่มีคุณสมบัติในลักษณะนี้ว่า One-stop health centres ซึ่งคาดหมายว่าในปี2008 นี้จะมีประมาณ 750 แห่ง
ยิ่งไปกว่านั้นรัฐบาลยังมีแผนที่จะให้PCTs ทำสัญญากับภาคเอกชน (บริษัทเอกชน เช่น Tesco, Boots ซึ่งมีการยื่นประมูลเข้ามาแล้ว) ในลักษณะที่ต้องการเพิ่มการแข่งขันระหว่างผู้ให้บริการปฐมภูมิด้วยกัน โดยคาดหวังให้ภาคเอกชนนี้เข้ามาช่วยบริหารผู้ให้บริการปฐมภูมิทั้งหมด ครอบคลุมประชากรประมาณ 2-3 หมื่นคน (หวังเพิ่มประสิทธิภาพ) โดยเรียกคู่สัญญาของรัฐในลักษณะนี้ว่า Practice-Based-Commissioning แต่การทำให้มีคู่สัญญาแบบใหม่นี้ ยังคงมีกระแสของการต่อต้านจากแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป เนื่องจากเกรงว่าจะบั่นทอนความสัมพันธ์ที่มีพัฒนาการมายาวนานระหว่างแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป กับผู้รับบริการและประชาชนทั่วไปที่อยู่ในชุมชน
บริการที่ให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบริการได้ตลอด 24 ชั่วโมง กรณีที่เป็นการนัด (ไม่ฉุกเฉิน) จะพบแพทย์
ไม่เกิน 48 ชั่วโมง และพยาบาลเวชปฏิบัติไม่เกิน 24 ชั่วโมง หลังจากที่มีการนัด โดยในช่วง 8.30-11.30 และ
15.00-18.00 เป็นการให้บริการในสถานบริการ ในช่วงเวลา
11.30-15.00 เป็นการเยี่ยมบ้านหรือให้บริการที่บ้าน และในช่วง
18.00-08.30 เป็นการให้บริการนอกเวลา (Out of Hour)
การให้บริการนอกเวลา (Out of Hour: OOH)
การให้บริการนอกเวลา ในช่วงเวลา 18.00 น. ถึง 08.30 ของวันถัดไป ผู้รับบริการหรือญาติสามารถเจรจา เพื่อขอให้แพทย์ไปให้บริการที่บ้านตามความจำเป็น ซึ่ง NHS เป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายโดยมีการแบ่งพื้นที่รับผิดชอบตามพื้นที่ของแต่ละ Practice แพทย์ที่อยู่ใน Practice เดียวกันจะหมุนเวียนเพื่อสลับกันอยู่เวร ถ้า Practice ใดมีแพทย์คนเดียว แพทย์คนนั้นต้องอยู่เวรทุกวัน
ต่อมามีการจัดระบบการรับจ้างอยู่เวร ซึ่งมีพัฒนาการจนกระทั่งมีการรวมตัวกันอย่างเป็นทางการ ผู้ที่เป็นผู้รับจ้างอยู่เวรส่วนใหญ่มี2 ลักษณะคือ 1) เป็น GPs ทำงาน Part-time; และ 2) ที่ยังเป็น Trainees อยู่ (จบแพทย์แล้วแต่กำลังเรียนเพื่อเป็น GP) หรือเป็น GP ที่จบแล้วแต่ยังไม่ได้รับขึ้นทะเบียนประชาชนอย่างเป็นทางการ ถึงแม้ในระบบนี้ NHS ให้การยอมรับ แต่ความรับผิดชอบยังคงเป็นของ GP ที่รับขึ้นทะเบียนกับประชาชนอย่างเป็นทางการโดยจ่ายค่าบริการให้กับผู้ที่รับจ้างอยู่เวรตามภาระงาน การรวมตัวกันเพื่อจัดบริการนอกเวลาอย่างเป็นทางการนี้เรียกว่า GP-OOH Co-Operatives
GP-OOH Co-Operatives มีการแบ่งพื้นที่รับผิดชอบ และบริหารจัดการเองทั้งหมดโดยไม่มุ่งหวังผลกำไร ค่าบริการถูกกว่าจ้างแพทย์เอกชนทั่วไป เน้นการทำตามมาตรฐาน มีการตรวจสอบและควบคุมกันเองอย่างเป็นทางการ อย่างไรก็ตามมีประชาชนบางส่วนยังคงต้องการพบแพทย์ GP ของตนเอง แม้แต่ในช่วงนอกเวลา ทั้งนี้ส่วนใหญ่ยอมรับการให้บริการนอกเวลาว่าไม่จำเป็นต้องเป็นแพทย์ที่
ตนเองขึ้นทะเบียนด้วย
1.2 ศูนย์การให้บริการที่ไม่ต้องมีการนัดหมายล่วงหน้า(NHS Walk-in Centres)
Walk-in Centre เริ่มดำเนินการในปีพ.ศ. 1999 ลักษณะเด่นคือไม่จำเป็นต้องมีการนัดหมาย สามารถเดินเข้ามาใช้บริการได้เลย ส่งผลให้ผู้ป่วยสะดวกและเข้าถึงบริการได้มากขึ้น ปัจจุบันทั่วประเทศอังกฤษมีอยู่ 89 แห่ง ส่วนใหญ่ให้บริการโดยพยาบาลที่มีประสบการณ์ มี7 แห่งที่มีGP อยู่ในทีมงาน เปิดให้บริการตั้งแต่
เช้าถึงเย็น เป็นการให้บริการทั้งการรักษา ส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรค หลังการรับบริการ ข้อมูลของการให้บริการทั้งหมดจะถูกส่งไปยัง GP ที่ผู้รับบริการขึ้นทะเบียนอยู่
1.3 การให้บริการทางโทรศัพท์ และ Interactive Websites โดยไม่ผ่าน GP (NHS direct)
การให้บริการทางโทรศัพท์เปิดบริการตลอด 24 ชั่วโมง เป็นการให้บริการโดยพยาบาล มีการลงทะเบียน สอบถามอาการซักประวัติและให้คำแนะนำ ในกรณีที่จำเป็นต้องปรึกษาแพทย์จะขอเบอร์โทรศัพท์ติดต่อกลับ และลง Record ไว้ในระบบคอมพิวเตอร์หลังจากนั้นแพทย์ที่อยู่เวรหรือแพทย์ผู้รับผิดชอบจะดึงข้อมูลจากคอมพิวเตอร์ออกมาดู และโทรกลับไปหาผู้รับบริการ เมื่อให้คำแนะนำแล้วทั้งโดยแพทย์หรือพยาบาล จะส่งข้อมูลกลับไปหา GP ที่เป็นแพทย์ประจำของผู้รับบริการ ถ้ามีอาการหนักจะโทรศัพท์เรียกรถพยาบาลฉุกเฉิน ในบางรายเมื่อพูดคุยแล้วจำเป็นต้องการดูอาการจะขอให้ผู้รับบริการมาหาที่ Walk-in Centre หรือบางรายต้องมีการจ่ายยาแพทย์จะเขียนใบสั่งยาฝากไว้ให้กับพยาบาล หรือฝากไว้ที่แผนกต้อนรับ ในกรณีที่มีการนัดจะนัดให้ไปพบ GP เพื่อติดตามผู้รับบริการรายนั้นต่อไป อาการ 10 อันดับแรกที่มาใช้บริการทางโทรศัพท์ประกอบด้วย ไข้ ปวดท้อง อาเจียน เป็นผื่น ไอ ท้องเสียปวดหัว เป็นหวัด ปวดฟัน และเจ็บหน้าอก
สำหรับ Website NHS ได้เปิด Interactive Website เพื่อให้ประชาชนเข้าไปใช้บริการได้ที่ www.nhsdirect.nhs.uk ซึ่งมีบริการสำคัญที่อยู่ใน Website ดังนี้
- แนวทางการดูแลตนเองสำหรับปัญหาที่พบบ่อยที่บ้าน
- แนวทางการค้นพบปัญหาโดยดูจากอาการ
- ศูนย์รวมความรู้ด้านสุขภาพมีการรวบรวมไว้มากกว่า 400 เรื่อง
- การตอบคำถามที่มีการถามเข้ามา โดยตอบเป็นรายคำถามของแต่ละบุคคล
- ระบบการค้นหาข้อมูลของ โรงพยาบาล การให้บริการในชุมชน GP-practices ทันตแพทย์ การให้บริการตรวจตา และร้านยา
1.4 บริการในชุมชน (Community services)
ผู้ให้บริการปฐมภูมิในชุมชน ในที่นี้เน้นในส่วนที่เดิมเป็นข้าราชการ ซึ่งมีมาตั้งแต่ก่อนมี NHS ดังที่กล่าวแล้วข้างต้น ซึ่งในปัจจุบันมีผู้ให้บริการที่หลากหลาย และรับเงินเดือนจาก PCTs ประกอบด้วย
Community หรือ District nurses คือพยาบาลวิชาชีพ (Registered nurses: เรียน 3 ปี) ที่ต้องเรียนต่ออีกประมาณปีครึ่งอาจมีพยาบาลวิชาชีพหรือผู้ช่วยพยาบาลเป็นผู้ช่วย ให้การดูแลด้านการพยาบาล (Nursing care) แก่ผู้รับบริการตามบ้าน ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 75 ปีประมาณครึ่งหนึ่งเป็นการดูแลร่วม
กับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป (แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปส่งมาให้ช่วยดูแล) ประมาณหนึ่งในสี่เป็นการส่งต่อมาจากโรงพยาบาล (ดูแลต่อจากโรงพยาบาลร่วมกับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป) และอีกประมาณหนึ่งในสี่เป็นการให้บริการที่เกิดจากเรียกร้องจากผู้ป่วยหรือญาติโดยตรง
Community matrons คือพยาบาลชุมชนที่มีประสบการณ์ของการให้บริการมายาวนาน สามารถใช้เทคนิคด้านการบริหารจัดการและการพยาบาล ในการทำให้ผู้ป่วยสามารถรับบริการที่บ้านได้มากขึ้น
Health visitors คือพยาบาลวิชาชีพหรือผดุงครรภ์ที่เรียนเพิ่มทางด้าน Child health, Health promotion, และ Education อีกประมาณ 1.5-2 ปี มีหน้าที่หลักในการดูแลสุขภาพแม่และเด็กที่
บ้านหลังคลอดจนกระทั่งเด็กอายุ 5 ปีโดยใช้หลักการของ Childcentred และ Family focus approach เป็นหลัก
Midwives คือผดุงครรภ์มีหน้าดูแลหญิงมีครรภ์ในช่วงระยะก่อนคลอดทั้งที่บ้าน และสถานบริการที่อยู่ในชุมชน เป็นผู้ทำคลอดที่โรงพยบาล ในกรณีที่เป็นการคลอดปกติ (Normal labour)
Specialist nurses คือพยาบาลเฉพาะทางที่ให้บริการในชุมชนที่พบบ่อยจะเป็นผู้ที่มีความเชี่ยวชาญทางด้าน การให้อาหาร (Stoma care) การควบคุมการปัสสาวะและการขับถ่าย (Continence services) และดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้ายของชีวิต (Palliative care) ซึ่งต้องการการดูแลในระยะยาว
นักสังคมสงเคราะห์ (Social workers) คือ ผู้ที่มีหน้าที่หลักในการดูแล ผู้พิการ ผู้ปัญหาเรื่องบ้าน ผู้มีปัญหาด้านการเงินเด็กเกเร เด็กหนีโรงเรียน รวมไปถึง Unwanted pregnancies ซึ่งถือเป็นส่วนหนึ่งของทีมผู้ให้บริการปฐมภูมิ
สำหรับบริการปฐมภูมิอื่นๆ ที่มีในชุมชน ที่นอกเหนือไปจากที่กล่าวแล้วข้างต้น (แต่มีการเชื่อมโยงกัน) ซึ่งอยู่ภายใต้การดูแลของ NHS ที่สำคัญประกอบด้วย
School nursing (การพยาบาลหรืออนามัยโรงเรียน) ให้บริการโดย Health visitors และบุคลากรด้านทันตนามัย (Community dentistry and dental public health)
Podiatry (การดูแลเท้า) ส่วนใหญ่เป็นการดูแลผู้สูงอายุที่เป็นเบาหวานที่มีอายุมากกว่า 65 ปี นอกจากบริการที่มีอยู่แล้วในภาครัฐ ยังมีการทำสัญญากับผู้ให้บริการที่อยู่ในภาคเอกชน ในลักษณะเป็น Independent contractors ให้เข้ามาช่วยให้บริการใน NHS ด้วย
Occupational therapy (การให้การดูแลความผิดปกติที่เกิดจากอาชีพ) ส่วนใหญ่เกิดจากความร่วมมือระหว่างรัฐบาลท้องถิ่นกับ NHS
Speech and language therapy (การให้การดูแลผู้ที่มีความผิดปกติทางการพูดและการใช้ภาษา) เป็นการให้บริการทั้งเด็กและผู้ใหญ่ ที่มีปัญหาในเรื่องของ การสื่อสาร การดื่มหรือการกลืน
Community rehabilitation (การให้บริการด้านกายภาพบำบัดในชุมชน) ส่วนใหญ่เป็นการให้บริการผู้ป่วยที่เป็นอัมพฤกษ์หรืออัมพาตและผู้ป่วยโรคหัวใจ ทั้งนี้การให้บริการส่วนใหญ่เป็นการผสมผสานทั้งการให้บริการที่บ้านและในชุมชน
1.5 บริการทันตกรรม (Dental services)
การให้บริการด้านทันตกรรม ถือว่าล้าหลังเมื่อเทียบกับการให้บริการอื่นๆ ที่อยู่ใน NHS ด้วยกันประชาชนจำนวนมากยังคงต้องไปใช้บริการทันตกรรมกับทันตแพทย์ที่อยู่ในภาคเอกชน และมีคลินิกทันตกรรมจำนวนมาก ที่ให้บริการทั้งในลักษณะเป็นคลินิกส่วนตัวโดยรับเงินโดยตรงจากผู้รับบริการบางส่วน พร้อมกับให้บริการภายใต้หรือรับค่าตอบแทนผ่าน NHS อีกบางส่วน ทำให้ยังมีปัญหาในลักษณะคนจนยังเข้าไม่ถึงบริการ
การมารับบริการด้านทันตกรรมของประชาชน ประมาณ 2ใน 3 มารับบริการก็ต่อเมื่อมีปัญหาแล้ว การให้บริการด้านส่งเสริมและป้องกันยังไม่สามารถให้บริการได้อย่างทั่วถึง
อย่างไรก็ตามในปัจจุบันมีจำนวนทันตแพทย์ที่ทำงานในระดับบริการปฐมภูมิมากขึ้น (ในปี2005 มีPrimary care dentistsจำนวน 20,890 คน) โดยมีความพยายามที่ขยายกรอบการให้บริการด้วยการระบุในสัญญาทำระหว่าง NHS (ผ่าน PCT) กับทันตแพทย์และทีมงานที่ให้บริการด้านทันตกรรมด้วยกัน ให้บริการนั้นครอบคลุมการให้บริการทั้งด้านการรักษา ป้องกัน และส่งเสริมสุขภาพฟันตลอดจนมีเวลาให้กับผู้รับบริการมากยิ่งขึ้น
1.6 บริการเภสัชกรรมชุมชน (Community Pharmacy)
เภสัชกรรมหรือร้านยาชุมชนนั้น ต้องมีเภสัชกรชุมชนเป็นหลักในฐานะคู่สัญญากับ NHS อาจแบ่งบริการได้เป็น 2 ลักษณะใหญ่ๆ คือ
- บริการตามความจำเป็น (Essential services) ซึ่งเป็นการให้บริการโดยเภสัชกรชุมชนมานาน ประกอบด้วย การจ่ายยาตามใบสั่งยาของแพทย์ การขายยาตามกรอบภายใต้ข้อกำหนดของกฎหมาย และการสนับสนุนการดูแลตนเองของประชาชน ทั้งนี้รวมถึงการให้บริการที่เป็นการจ่ายยาเดิม (Repeat-prescribing) ได้ถึง 1 ปี โดยที่ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องพบแพทย์ในการขอใบสั่งยาเพื่อมารับยา
- บริการก้าวหน้า (Advance or enhance services) เป็นบริการอยู่ในร้านยาที่ตัวอาคารและลักษณะของการให้บริการผ่านการตรวจสอบ พร้อมกับมีเภสัชกรชุมชนที่ผ่านการรับรอง (Accreditation) มาแล้ว ซึ่งมีบริการเพิ่มจากบริการตามความจำเป็น เช่น สามารถให้บริการผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บป่วยเพียงเล็ก (Minor ailment schemes) บริการเพื่อการเลิกสูบบุหรี่ (Smoking-cessation) เป็นต้น รายละเอียดของค่าตอบแทนและการดำเนินการข้ออยู่กับข้อตกลงที่อยู่ในสัญญาที่ทำกับ PCT
ในปัจจุบันภายใต้การดูแลของ NHS มีจำนวนและการกระจายของร้านยาชุมชน จนทำให้ประชาชนเข้าถึงได้ภายในเวลาไม่เกิน 20 นาทีทั้งนี้ร้านยาชุมชนบางแห่งอยู่ภายในตัวอาคารเดียวกับสถานที่ปฏิบัติงานของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป และทีมผู้ให้บริการปฐมภูมิอื่นๆ รวมไปถึงทันตแพทย์
1.7 บริการตรวจตาและวัดสายตา (Optical services)
บุคคลากรที่ขึ้นทะเบียนเพื่อให้บริการทางตาและเป็นคู่สัญญากับ PCT เรียกว่า Registered Opticians (คนตรวจและดูแลตา) ที่ให้บริการอยู่ในชุมชนมี2 ชนิด
- Optometrists-or ophthalmic opticians (นักตรวจวัดสายตาและดูแลตา) จะต้องผ่านการเรียน 3-4 ปีด้านการวัดสายตา (Optometry) พร้อมกับมีประสบการณ์ในทางปฏิบัติภายใต้การนิเทศงานอีก 1 ปีและสอบเพื่อเป็นสมาชิกของ General Optical Council จึงจะประกอบอาชีพเป็น Optometrist ได้ ซึ่งมีหน้าที่ในการตรวจวัดสายตาเพื่อให้เหมาะสมกับการใช้แว่นและ Contact lens พร้อมกับสามารถตรวจหาอาการ (Signs) ที่บ่งบอกถึงการโรคทางตาโดยทำงานร่วมกับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป หรือแพทย์เฉพาะทางทางตา (Ophthal-mologists) ซึ่งให้บริการอยู่ที่โรงพยาบาลได้
- Dispensing opticians (ผู้ประกอบแว่น) คือผู้ประกอบและขายแว่น หลังจากที่ได้รับการตรวจมาจาก Optometrist แล้ว ไม่สามารถตรวจตาได้ บางคนสามารถให้บริการการใช้ Contact lens ได้ภายใต้การดูแลของ Optometrists
หมายเหตุ มีแพทย์บางคนที่มีความชำนาญด้านการวัดและการดูแลตา และเป็นสมาชิกของ General Optical Council จะเรียกว่า Ophthalmic medical practitioners ซึ่งจะให้บริการในลักษณะเดียวกับ Optometrists
2 บริการทุติยภูมิ (Secondary care)
2.1 NHS Trusts
NHS Trusts ที่เป็นโครงสร้างหลักที่สร้างขึ้นมารองรับการบริหารจัดการโรงพยาบาลให้มีความเป็นอิสระมากขึ้นมีอีกชื่อหนึ่งเรียกว่า Acute Trust เป็นโครงสร้างรองรับตั้งแต่มีนโยบาย Purchaser-provider split ในปี1990 ต่อมาในปีค.ศ. 1997 ได้มีการพัฒนากลไกทางการเงินใน NHS ขึ้นมาใหม่เรียกว่า Private Finance Initiative (PFI) โดยรัฐส่งเสริมให้สถาบันการเงินปล่อยกู้เพื่อการลงทุนให้กับสถานบริการที่อยู่ภายใน NHS โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรงพยาบาล (NHS Trusts) โดยตรง โดยให้มีการใช้หนี้คืนให้กับสถาบันการเงินด้วยการผ่อนส่งในระยะยาว เพื่อส่งเสริมความอิสระทางด้านการลงทุนให้กับสถานบริการมากขึ้น
ปัจจุบันรายได้หลักของ NHS Trust มาจากการให้บริการด้วยการรับเงินผ่านการทำข้อตกลงกับ PCT และ Practice-basedcommissioners รัฐบาลมีเป้าหมายให้ NHS Trusts ทั้งหมดกลายเป็น Foundation Trusts (องค์กรอิสระ NHS) ในปี2008 ทั้งนี้รัฐบาลมีนโยบายที่จะพัฒนาบริการ ที่เดิมเคยอยู่ที่โรงพยาบาลไปสู่การจัดบริการใกล้บ้านหรือในชุมชนมากขึ้น
Foundation Trusts
Foundation Trusts เป็นโครงสร้างใหม่ที่พัฒนาขึ้นมารองรับ โครงสร้างเดิมภายใน NHS ให้มีอิสระเต็มที่ (Full autonomy) โดยที่ไม่ต้องอยู่ภายใต้การควบคุมในกรอบของ NHS โดยมี
วัตถุประสงค์ให้เป็นองค์กรที่ไม่หวังผลกำไร (Non-profit making organization) ที่จะเข้าไปมีส่วนร่วมบริหารระบบบริการในพื้นที่โดยที่ Secretary of State for Health ไม่มีอำนาจสั่งการ และไม่มีอำนาจในการแต่งตั้งคณะกรรมการ (Board members) ซึ่งคณะกรรมการมี2 ระดับคือ คณะกรรมการปกครอง (Board of Governor) ซึ่งมาจากการเลือกตั้งของสมาชิก (ประชาชนในพื้นที่) และกรรมการบริหาร (Board of Management) ซึ่งมีโครงสร้างในลักษณะเดียวกับคณะกรรมการบริหารของ Trust อื่นๆ โดยที่Board of Governor จะไม่เข้าดูในรายละเอียด แต่จะเป็นผู้ให้นโยบายและกำหนดยุทธศาสตร์ โดยมีIndependent regulator ซึ่งขึ้นตรงต่อรัฐสาภา (House of Parliament) ออกใบอนุญาตให้ Foundation Trust ทำหน้าที่ได้ตามกฎหมาย โครงสร้างที่ได้รับการคาดหมายให้เป็น Foundation trusts ทั้งหมดคือ NHS trusts
2.2 Ambulance Trusts
การให้บริการรถพยาบาลฉุกเฉินทั่วเกาะอังกฤษมีประมาณ 250,000 ครั้งต่อปีเดิมมี Ambulance Trusts ทั้งหมด 32 แห่ง ปัจจุบัน (ตั้งแต่ 2006) รวมตัวเชื่อมโยงกันเป็น 11 องค์กร การให้บริการรถพยาบาลฉุกเฉินมีมาตรฐานการให้บริการดังนี้
- กรณีฉุกเฉินที่มีผลต่อชีวิต (Life threatening: Category A) รถพยาบาลจะไปถึงภายใน 8 นาที
- กรณีฉุกเฉินที่ไม่อันตรายถึงชีวิต (Non-life threatening: Category B) รถพยาบาลจะไปถึงในเขตเมืองภายใน 14 นาทีส่วนเขตชนบทภายใน 19 นาที
- กรณีที่เรียกโดยแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป รถจะไปถึงโรงพยาบาลภายใน 15 นาทีหลังจากได้รับการดูแลจากแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป
- การบริการเพื่อละลายลิ่มเลือด (Thrombolysis: clot-busting drugs) บริการที่ไปกับรถพยาบาลจะไปถึงภายใน 60 นาที
ในปัจจุบันมีEmergency Care Practitioner ที่สามารถให้บริการกรณีฉุกฌฉินได้ถึงที่เกิดเหตุ ทำให้ลดอัตราการใช้บริการที่ห้องฉุกเฉิน (A&E department) และลดจำนวนการใช้รถพยาบาลอีกทั้งยังช่วยให้บริการร่วมกับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป ในช่วงนอกเวลาได้อีกด้วย
2.3 Mental Health Trusts
สุขภาพจิตเป็นสิ่งที่รัฐบาลอังกฤษให้ความสำคัญ การให้บริการด้านสุขภาพจิตผสมผสานอยู่ในทั้งบริการปฐมภูมิ ทุติยภูมิและบริการเชิงสังคม ทั้งนี้ PCTs มีหน้าที่หลักในการเป็นนายหน้าจัดหาบริการด้านสุขภาพจิตเหล่านี้มาให้ประชาชน อย่างไรก็ตามรัฐบาลอังกฤษได้แยกศูนย์การให้บริการด้านสุขภาพจิตออกมาต่างหากเรียกว่า Mental Health Trusts ซึ่งมีทั้งหมด 39 แห่ง ซึ่งมีการให้บริการทั้งในโรงพยาบาล สนับสนุน และร่วมให้บริการกับทีมผู้ให้บริการปฐมภูมิในชุมชน
3. คุณภาพบริการ
3.1 ธรรมาภิบาลทางคลินิก (Clinical governance)
กลไกคุณภาพปัจจุบันใช้หลักการ “ธรรมมาภิบาลทางคลินิก (Clinical governance)” เป็นแนวทางสำคัญ ทั้งเพื่อกำหนดมาตรฐาน ประกันคุณภาพ และพัฒนาคุณภาพบริการ โดยใช้ควบคุมสถานบริการทั้งหมดทั้งที่รับเงินผ่านและไม่รับเงินผ่าน NHS โดยมีการตั้งหน่วยงานขึ้นมาใหม่เพื่อควบคุมดูแล และกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาคุณภาพ หน่วยงานนี้มีชื่อว่า Health Care Commission และมีทีมสนับสนุนให้เกิดกระบวนการ Clinical governance เรียกว่า Clinical governance support team
การนำแนวคิดเรื่อง Clinical governance มาใช้ ถือเป็นปฏิกิริยาที่ตอบสนองต่อเสียงสะท้อนของสาธารณะ ที่ตั้งคำถามมาอย่างต่อเนื่องถึงคุณภาพเชิงคลินิก (Clinical quality) หลังจากที่มีและทำการพัฒนา NHS มากว่า 50 ปี ซึ่งดูเหมือนว่าคุณภาพเชิงคลินิกค่อยๆ ถูกบ่อนเซาะจนกระทั่งมีผลกระทบต่อความเชื่อมั่นของสาธารณะ เหตุผลสำคัญที่เป็นประเด็นที่ทำให้เกิดการวิพากษ์วิจารณ์มากที่สุดคือ การเกิดขึ้นของความรู้สึกที่ว่า เงินเป็นเรื่องเด่นที่มีการพูดถึงหรือให้ความสำคัญมากกว่าเรื่องใดๆ มาตลอด จึงจำเป็นที่ NHS ต้องสร้างสมดุลด้วยการพัฒนาและเพิ่มคุณภาพบริการให้เห็นจนเป็นที่ประจักษ
กิจกรรมสำคัญที่เป็นกลไกทำให้เกิด Clinical governance พัฒนาขึ้นมาจากกระบวนการที่เป็นกลไกพื้นฐานเพื่อการพัฒนาคุณภาพบริการที่มีอยู่แล้ว (ดังภาพ) เช่น การตรวจสอบเชิงคลินิก
(Clinical audit), การบริหารจัดการความเสี่ยง (Risk management) และผสมผสานกับกลไกอื่นๆ เช่น เสียงสะท้อนและการร้องเรียนจากผู้ป่วยหรือผู้รับบริการ (Patient feedback and complaints) การตรวจสอบภายในองค์กร (Organisational audit) การนำตัวชี้วัดที่เป็นตัวอย่างของความสำเร็จของบางองค์กรมาใช้เปรียบเทียบระหว่างองค์กร (Benchmarking) เป็นต้น ถือเป็นการพัฒนากลไกคุณภาพเชิงกว้าง เพื่อเพิ่มการมีส่วนร่วมพัฒนาและร่วมรับรู้ของบุคลากรหรือผู้ให้บริการที่อยู่ในระบบและประชาชนทั่วไป ทั้งนี้การกำหนดเป้าหมายโดยรัฐ การพัฒนาและกำหนดมาตรฐานบริการเป็นเพียงส่วนหนึ่งของการกระตุ้นเพื่อให้เกิดการพัฒนาคุณภาพบริการ
3.2 กรอบการเชื่อมผลลัพธ์ทางคุณภาพกับการจ่ายค่าตอบแทน (Quality Outcome Framework: QOF)
QOF คือโปรแกรมที่พยายามเชื่อมคุณภาพบริการทางคลินิก กับค่าตอบแทนของแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัว (เวชปฏิบัติทั่วไป) เริ่มต้นแบบสมัครใจตั้งแต่ปี2004 ด้วยการวัดคุณภาพออกมาเป็นคะแนน มีคะแนนเต็ม 1,000 คะแนน โดยให้ค่าตอบแทนคะแนนละ 124.60 ปอนด์ มี 135 ตัวชี้วัดที่เป็นการวัดผลการปฏิบัติงานโดยตรง และอีก 1 ตัวชี้วัดเป็นการวัดผลรวมของบริการ
ซึ่งสามารถแบ่งออกเป็นหมวด (Domains) ได้ดังนี้
- หมวดที่เป็นการวัดจากการให้บริการทางคลินิก (Clinical domain) คิดเป็น 655 คะแนน
- หมวดที่เป็นการวัดจากการจัดการในองค์กร (Organizational domain) คิดเป็น 181 คะแนน
- หมวดที่เป็นการวัดจากประสบการณ์ของผู้รับบริการ (Patient experience domain) คิดเป็น 108 คะแนน
- หมวดที่เป็นการวัดจากการให้บริการเพิ่มเติม (Additional services domain) คิดเป็น 36 คะแนน
- หมวดที่เป็นการวัดจากให้บริการแบบองค์รวม (Holistic care domain) คิดเป็น 20 คะแนน
หมวดที่เป็นการวัดจากการให้บริการทางคลินิกมี 80 ตัวชี้วัด จาก 19 clinical areas ในทางปฏิบัติมีโปรแกรมสำเร็จรูปที่ช่วยเตือนแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป ให้ปฏิบัติตามตัวชี้วัดดังกล่าวซึ่ง
ประกอบไปด้วย
- Coronary heart disease (10 ตัวชี้วัด)
- Heart failure (3 ตัวชี้วัด)
- Stroke and transient ischaemic attack (8 ตัวชี้วัด)
- Hypertension (3 ตัวชี้วัด)
- Diabetes mellitus (16 ตัวชี้วัด)
- Chronic obstructive pulmonary disease (5 ตัวชี้วัด)
- Epilepsy (4 ตัวชี้วัด)
- Hypothyroidism (2 ตัวชี้วัด)
- Cancer (2 ตัวชี้วัด)
- Palliative care (2 ตัวชี้วัด)
- Mental Health (6 ตัวชี้วัด)
- Asthma (4 ตัวชี้วัด)
- Dementia (2 ตัวชี้วัด)
- Depression (2 ตัวชี้วัด)
- Chronic kidney disease (4 ตัวชี้วัด)
- Atrial fibrillation (3 ตัวชี้วัด)
- Obesity (1 ตัวชี้วัด)
- Learning disabilities (1 ตัวชี้วัด)
- Smoking (2 ตัวชี้วัด)
หมวดที่เป็นตัวชี้วัดเกี่ยวกับการจัดการในองค์กรมี 43 ตัวชี้วัด จาก 5 Organisational areas ประกอบด้วย
- การบันทึกและข้อมูลข่าวสาร (12 ตัวชี้วัด)
- ข้อมูลสำหรับผู้ป่วย (4 ตัวชี้วัด)
- การศึกษาและฝึกอบรมของเจ้าหน้าที่ (8 ตัวชี้วัด)
- การจัดการในสถานบริการ (10 ตัวชี้วัด)
- การบริหารจัดการยา (9 ตัวชี้วัด)
หมวดที่เป็นการวัดจากประสบการณ์ของผู้รับบริการมี 4 ตัวชี้วัด ซึ่งเกี่ยวข้องกับกับระยะเวลาที่แพทย์ตรวจ การให้คำปรึกษาและการสำรวจความคิดเห็นของคนไข้
หมวดที่เป็นการวัดจากการให้บริการเพิ่ม มี8 ตัวชี้วัดจาก 4 กลุ่ม ประกอบด้วย
- การให้บริการตรวจหามะเร็งปากมดลูก (Cervical screening: 4 ตัวชี้วัด)
- การเฝ้าระวังสุขภาพเด็ก (Child health surveillance: 1 ตัวชี้วัด)
- การให้บริการแม่ (Maternity services: 1 ตัวชี้วัด)
- การให้บริการวางแผนครอบครัว (Contraceptive services: 2 ตัวชี้วัด)
หมวดที่เป็นการวัดจากการให้บริการแบบองค์รวม วัดจากผลรวมของทุกตัวชี้วัดในกลุ่มการให้บริการทางคลินิก เช่น ถ้าในการดูแลคนไข้ได้คะแนนสูงสุดในเกือบทุกตัวชี้วัด ก็จะได้คะแนนในหมวดนี้สูงไปด้วย
หมายเหตุ รายได้ที่เกิดจากการให้บริการตาม QOF เป็นรายได้ของสถานบริการ (Practice) ไม่ใช่รายได้ของรายบุคคล เงินที่ได้ตามกรอบ QOF นี้คิดเป็นประมาณ 20% ของเงินทั้งหมดที่แต่ละPractice จะได้รับ ถ้า Practice ไหนทำคะแนนได้น้อยกว่า 30% (น้อยกว่า 300 คะแนน) Practice นั้นจะถูกยกเลิกสัญญา ที่ผ่านมายังไม่เคยมีการยกเลิกสัญญาเนื่องจากได้คะแนนน้อย
3.3 ระบบข้อมูลสารสนเทศ (Information Technology)เพื่อควบคุมกำกับ พัฒนาคุณภาพบริการ และจ่ายเงินตาม QOF
ก่อนที่จะนำ Computer มาใช้ในการให้บริการปฐมภูมิNHS ใช้ข้อมูลที่มีการบันทึกลงในใบสั่งยาเป็นหลัก (บันทึกด้วยการเขียน) ในการนำมาวิเคราะห์ เพื่อใช้ควบคุมกำกับและประเมินผลการใช้บริการปฐมภูมิของประชาชน พร้อมกับเก็บข้อมูลแนวทางการให้บริการและการจ่ายยาของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป พร้อมกับส่งกลับไปยังแต่ละสถานบริการเพื่อให้สถานบริการและผู้ให้บริการได้รับรู้
Computer เริ่มถูกนำมาใช้ในการบันทึกข้อมูลของผู้รับบริการที่สถานบริการ (Practices or Health Centres) ตั้งแต่ปี1990 (ถูกนำมาใช้เป็นเครื่องมือเพื่อการวิเคราะห์ข้อมูลก่อนหน้านี้) พร้อมกับมีการพัฒนา Software ให้มีความเหมาะสมในการบันทึกข้อมูลผู้รับบริการทุกราย จนกระทั่งในปี2004 สถานบริการทุกแห่งใช้ Computer เพื่อบันทึกข้อมูลผู้รับบริการทุกราย การพัฒนาระบบข้อมูลเพื่อจ่ายเงินตาม QOF จึงเป็นการพัฒนาขึ้นมาจากการใช้Computer บันทึกข้อมูลผู้รับบริการทุกรายดังกล่าว
ปัจจุบันการนำข้อมูลจาก Computer ของแต่ละ Health Centre ไปใช้ประโยชน์ แบ่งเป็นสองระบบใหญ่ๆ คือ 1) ระบบที่เป็นการส่งข้อมูลไปยังศูนย์ข้อมูลกลาง (Central Egton Groups: CEG) เพื่อนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์ด้านต่างๆ ดังกล่าวมาบ้างแล้วข้างต้น เรียกระบบการใช้และการไหลเวียนของข้อมูลในลักษณะนี้ว่า Egton Medical Information Systems (EMIS) และ 2) ระบบที่เป็นการส่งข้อมูลไปยัง Primary Care Trusts (PCTs) เพื่อนำไปคิดคะแนนและจ่ายค่าตอบแทนตาม QOF เรียกการใช้และการไหลเวียนของข้อมูลในลักษณะนี้ว่า Quality Management Analysis System (QMAS)
ถึงแม้แต่ละ Health Centre อาจใช้Software ที่ต่างกันแต่ทุก Software ใช้รหัสเป็นระบบเดียวกัน เช่น การกำหนดรหัสโรค รหัสกิจกรรมการให้บริการ และอื่นๆ เหมือนกัน ดังนั้นจึงไม่มีปัญหาในการเชื่อมต่อและวิเคราะห์ข้อมูลทั้งในระบบ EMIS และQMIS
หมายเหตุ ในระบบที่เป็นการบันทึกข้อมูลที่เชื่อมกับการได้รับค่าตอบแทน (QMAS) จะมีการสุ่มตรวจเพื่อดูว่าข้อมูลที่บันทึกไปนั้นเป็นความจริงหรือไม่ ถ้าพบว่าไม่เป็นความจริง (บันทึกเพียงหวังเพื่อให้ได้ค่าตอบแทน) ผู้บันทึก (ผู้ให้บริการ) จะถูกยึดใบประกอบโรคศิลป์ หรือใบอนุญาตให้เป็นผู้ปฏิบัติงานในระบบบริการ
4. กลไกการเงิน
4.1 แหล่งเงินและการไหลเวียนของเงินในระบบบริการ
แหล่งเงินที่เข้ามาในระบบบริการทั้งหมด (ทั้ง NHS และ non-NHS หรือทั้งภาครัฐและเอกชน) ประมาณ 95% มาจากภาครัฐ และที่เหลือประมาณ 5% มาจากภาคเอกชน (ประกอบไปด้วยการจ่ายค่าบริการของประชาชนเมื่อไปรับบริการที่ภาคเอกชน และประกันสุขภาพภาคเอกชน) สำหรับในหัวข้อนี้จะกล่าวถึงแหล่งเงินที่เข้ามาใน NHS เท่านั้น
เงินเข้ามาใน NHS ประกอบไปด้วย 1) เงินภาษีทั่วไป (General taxes) ประมาณ 83%; 2) เงินประกันสุขภาพแห่งชาติ (National Insurance Contribution) ประมาณ 12%; 3) เงินที่ประชาชนมีส่วนร่วมจ่ายประมาณ 3%; และ 4) ดอกเบี้ยและอื่นๆอีกประมาณ 2%
ข้อดีที่มีการกล่าวถึงการนำเงินภาษีมาใช้ใน NHS คือ การไม่ต้องลงทุนเพื่อสร้างกลไกในการเก็บเงินจากประชาชนเอง (ลดต้นทุนลงในภาพรวม) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเมื่อระบบภาษีของประเทศมีลักษณะที่เป็นแบบก้าวหน้า (Progressive) อยู่แล้ว (ผู้มีรายได้มาก จ่ายตามสัดส่วนเมื่อเทียบกับรายได้ มากกว่าผู้มีรายได้น้อยอยู่แล้ว)
สำหรับการไหลเวียนของเงินในระบบบริการสาธารณสุขประเทศอังกฤษ สามารถแสดงได้ดังภาพ
4.2 แนวโน้มใหม่ “การจ่ายตามผลลัพธ์ (Payment by results)”
ในอนาคตรัฐบาลมีนโยบายการจ่ายเงินให้กับโรงพยาบาลแบบใหม่ มีชื่อเรียกว่า “Payment by results” เป็นการจ่ายให้กับสถานบริการโดยยึดที่ผลลัพธ์ หรือ Output เป็นหลัก โดยที่ Input และ Process เป็นหน้าที่รับผิดชอบของสถานบริการ ซึ่งผู้ทำหน้าที่จ่ายเงินจะไม่ให้ความสำคัญมากนัก เช่น ในระยะเวลาเท่ากัน แต่ให้บริการได้มากกว่า (เช่น ผ่าตัด Elective surgery ได้มากกว่า หรือคนไข้ใช้เวลาในการรอน้อยลง) จะได้รับค่าตอบแทนเพิ่ม มีการจัดกลุ่มและกำหนดเป็นค่าตอบแทน โดยใช้ชื่อวิธีการจัดกลุ่มลักษณะนี้ว่า Healthcare Resource Groups (HRG)1 การกำหนดราคาจะถูกกำหนดโดยส่วนกลาง (National tariff) ซึ่งผู้วางนโยบายมีความคาดหวังว่าค่าใช้จ่ายโดยรวมจะไม่เพิ่มขึ้น และการจ่ายเงินแบบใหม่จะช่วยลดค่าใช้จ่ายในการเจรจาเพื่อต่อรองราคา (Transaction cost)
ในระยะแรกจะใช้วิธีการจ่ายเงินแบบนี้กับ Elective Surgery ก่อน โดยเริ่มจาก 6 Specialties: Opthalmology, Cardiothoracic surgery, ENT, Trauma & orthopaedics, General surgery, Urology วิธีการจ่ายเงินแบบเดิมเรียกว่า “Block contracts” เป็นการเจรจาและตกลงราคาในระดับพื้นที่ เปลี่ยนเป็น “Service Level Agreements (SLAs)” เป็น “ข้อตกลง” ที่เชื่อมระหว่าง “ผลลัพธ์” ที่ได้จากการให้บริการกับ “ราคา” ที่กำหนดขึ้นมาจากส่วนกลาง
4.3 วิธีการมีส่วนร่วมจ่ายของผู้รับบริการ (Co-payment)
ในขณะเริ่มต้น NHS ประชาชนทุกคนรับบริการฟรีณ จุดที่รับบริการ ระบบการมีส่วนร่วมจ่าย (Co-payment) กับประชาชนบางกลุ่ม เริ่มนำมาใช้ในปี1952
โดยพื้นฐานของระบบภายใต้ NHS ประชาชนไม่ต้องจ่ายค่าบริการใดๆ โดยตรงให้กับผู้ให้บริการในขณะรับบริการ แต่เป็นการจ่ายโดยอ้อมผ่านระบบภาษีและประชาชนบางกลุ่มต้องมีส่วนร่วมจ่าย (Co-payment) ในขณะไปรับบริการให้กับ NHS แต่ประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศได้รับบริการฟรี(ไม่ต้องจ่าย Copayment)
กลุ่มที่รับบริการฟรีประกอบด้วย ผู้มีรายได้น้อย ผู้สูงอายุ (ชาย > 65 ปีหญิง > 60 ปี) อายุต่ำกว่า 16 ปี อายุ 16-19 ปี ที่เป็นนักศึกษาที่จะต้องเรียนเต็มเวลา หญิงมีครรภ์ หญิงที่มีบุตรอายุ
น้อยกว่า 12 เดือน ทหารผ่านศึก และผู้ที่เป็นโรคเรื้อรังบางโรค เช่น Permanent fistula, Hypoadenalinism (Addison’s disease), Hypopituitarism (Diabetes inspidus), Diabetes mellitus, Hypoparathyroidism, Myasthenia gravis, Myxedema, Epilepsy เป็นต้น
ส่วนที่เหลือเป็นกลุ่มประชากรที่จะต้องมีส่วนร่วมจ่าย ต้องจ่ายตามจำนวนชนิด (Items) ของยาที่แพทย์สั่งมาในใบสั่งยา โดยประชาชนต้องจ่ายประมาณ 6.20 ปอนด์ ต่อ ยาหนึ่งชนิด โดยไม่
คำนึงถึงปริมาณยา (จำนวนเม็ดหรือปริมาตรของยา) แพทย์สั่งยามากชนิดประชาชนต้องจ่ายมากขึ้นตามจำนวนชนิดของยา เช่น แพทย์สั่งยา 1 ชนิด ประชาชนจ่าย 6.20 ปอนด์, 2 ชนิดจ่าย 12.40 ปอนด์, 3 จ่าย 18.60 ปอนด์ เป็นต้น ทั้งนี้ในกรณีแพทย์มีความเห็นว่า ยาที่คนไข้จำเป็นต้องรับประทาน มีราคาถูกกว่า 6.20 ปอนด์ และเป็นยาที่คนไข้สามารถซื้อได้เองโดยตรงจากร้านขายยา แพทย์มักจะไม่เขียนชื่อยาตัวนั้นลงในใบสั่งยา เป็นการช่วยทำให้คนไข้จ่ายน้อยกว่า (เป็นการซื้อยาโดยตรงจากร้านขายยา) เช่น กรณีที่แนะนำให้ใช้ยา Paracetamol, Calamine lotion หรือ Bromhexine เป็นต้น ดังนั้นเมื่อไรก็ตามที่แพทย์สั่งยาลงใบสั่งยามากชนิด คนไข้จะต้องมีส่วนร่วมในการจ่ายมากขึ้นตามจำนวนชนิดของยาไปด้วย โดยที่แพทย์ไม่ได้รับประโยชน์ใดๆ
นอกจากนี้คนไข้ที่อยู่ในกลุ่มที่ต้องมีส่วนร่วมจ่าย สามารถซื้อบัตร (Season ticket) ราคาประมาณ 25 ปอนด์ สำหรับบริการฟรีเป็นเวลา 4 เดือน และราคาประมาณ 60 ปอนด์ เพื่อรับบริการ
ฟรีเป็นเวลา 1 ปี
ด้วยระบบนี้ทำให้ “ใบสั่งยา” ทุกใบที่หมอสั่งจ่ายยาให้คนไข้ ถูกรวบรวมอย่างเป็นระบบโดย NHS และเป็น “เครื่องมือ” สำคัญที่ทำให้ NHS มีข้อมูลที่นำไปใช้วิเคราะห์ พฤติกรรมการจ่ายยาของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป รวมทั้งส่งมูลที่เป็นภาพรวมของพฤติกรรมการจ่ายยาของแพทย์ เช่น ค่าเฉลี่ยของจำนวนชนิดยาที่สั่งในใบสั่งยาในปัญหาสุขภาพที่พบบ่อย รวมทั้งมีการส่งข้อมูลเป็น
ลักษณะเตือนไปยังแพทย์ที่จ่ายมากกว่าปกติ(จ่ายยาเกินจำเป็น) ถือเป็นอีกกลไกที่สำคัญอันหนึ่งที่ใช้ในการควบคุมและกำกับ พฤติกรรมการจ่ายยาของแพทย์
4.4 ความสัมพันธ์ทางด้านการเงินของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปกับ NHS
จากการที่กลุ่มแพทย์ทั้งหมดโดยรวม ต่อต้านการเกิดขึ้นของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างชัดเจน และแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปเป็นกลุ่มที่มีความ “กังวล” เรื่อง “รายได้” มากที่สุดว่า หลังมีNHS เกิดขึ้นจะทำให้รายได้โดยรวม “ลดลง” จึงน่าสนใจว่า หลังจากที่รัฐบาลสามารถเจรจาต่อรองสำเร็จ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปได้รับค่าตอบแทนจาก NHS อย่างไร
ค่าตอบแทนของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปที่ได้รับจาก NHS แบ่งออกได้เป็น 3 ลักษณะใหญ่ๆ คือ
1) เหมาจ่ายตามจำนวนประชากรที่รับผิดชอบ (Capitation fee)
2) ได้รับเป็นเงินเดือน แต่การคำนวณส่วนหนึ่งยังคงอิงอยู่กับจำนวนประชากรที่รับผิดชอบ(Allowance which is like salary) และ
3) ค่าตอบแทนตามรายการของการให้บริการ (Fee for certain item of service) ซึ่งมีการ
พัฒนาขึ้นมาในภายหลัง
ลักษณะที่หนึ่ง เหมาจ่ายตามจำนวนประชากรที่รับผิดชอบ โดยจะได้ค่าตอบแทนสูงขึ้น ถ้าดูแลผู้สูงอายุ หรือผู้ที่มีปัญหาหรืออยู่ในถิ่นทุรกันดาร เช่น การให้ค่าตอบแทนตามอายุของประชาชนที่อยู่ในความรับผิดชอบ ซึ่งแบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม มากกว่า 75 ปี(35 ปอนด์); ระหว่าง 65-74 ปี(18 ปอนด์); และน้อยกว่า 65 ปี(14 ปอนด์) ส่วนค่าตอบแทนสำหรับการดูแลประชาชนใน
เขตที่มีปัญหาหรือทุรกันดาร (พื้นที่แพทย์ไม่อยากไปอยู่ เช่น ชนบทห่างไกล พื้นที่ที่มีการใช้ยาเสพติด พื้นที่เสี่ยงภัย เป็นต้น) โดยแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปจะได้รับค่าตอบเป็นรายหัวเพิ่มมากกว่าอัตราปกติซึ่งแบ่งออกเป็น 3 ระดับคือ สูง (ได้เพิ่ม 10 ปอนด์) กลาง (ได้เพิ่ม 7 ปอนด์) และต่ำ (ได้เพิ่ม 5 ปอนด์) เป็นต้น
ลักษณะที่สอง จ่ายในลักษณะเงินเดือน จำนวนเงินเดือนที่ได้รับมีที่มาจาก 2 แหล่งคือ 1) จากจำนวนประชากรที่รับผิดชอบกล่าวคือ เมื่อมีจำนวนประชากรที่อยู่ในความรับผิดชอบมากขึ้นจำนวนเงินเดือนโดยรวมเพิ่มขึ้น แต่อัตราอัตราเงินเดือนเมื่อเทียบกับประชากรทั้งหมดจะลดลง เช่น ได้รับค่าตอบแทนสูงสุดในประชากร 400 คนแรก (เช่น 8 ปอนด์ต่อคน) 200 คนถัดมาได้รับลดลง (เช่น 6 ปอนด์ต่อคน) และลดลงไปเรื่อยๆ จนเกินกว่าที่กำหนด เช่น กำหนดว่าจำนวนประชากรในส่วนที่เกินกว่า 1200 คน จะไม่นำมาคำนวณเพื่อคิดเป็นเงินเดือน และ 2) จากจำนวนปีที่ทำงานเป็นแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป ถ้าทำงานมาต่ำกว่า 7 ปีไม่ได้รับเงินเดือนในส่วนนี้ทำงานมา 7-14 ปี(400 ปอนด์), 14-21 ปี(2500 ปอนด์), และมากกว่า 21 ปี(5000 ปอนด์)
ลักษณะที่สาม จ่ายค่าตอบแทนตามรายการของการให้บริการ แบ่งออกเป็น 3 กลุ่มคือ กลุ่มที่หนึ่ง จ่ายเพิ่มเมื่อทำได้เกินกว่าเป้าหมายที่กำหนด (Target payments) ประกอบด้วย การให้วัคซีนในเด็กเล็ก (เช่น ถ้าได้เกินเป้าหมายได้รับ 1800 ปอนด์ ถ้าไม่ถึงได้รับ 600 ปอนด์) การ booster ในเด็กก่อนวัยเรียน (เช่น ถ้าได้เกินเป้าหมายได้รับ 600 ปอนด์ ถ้าไม่ถึงได้รับ 200 ปอนด์) การตรวจหามะเร็งปากมดลูก (เช่น ถ้าได้เกินเป้าหมายได้รับ 2400 ปอนด์ ถ้าไม่ถึงได้รับ 800 ปอนด์) กลุ่มที่สอง จ่ายตามกิจกรรมที่ทำตามช่วงเวลา (Sessional payments) ประกอบด้วย การทำคลินิกส่งเสริมสุขภาพ (Health promotion clinics: 45 ปอนด์), การผ่าตัดเล็ก (Minor surgery: 100 ปอนด์), และการสอนนักศึกษาแพทย์ กลุ่มที่สาม จ่ายตามแต่ละรายการของการให้บริการ (Item-of-service fee) ประกอบด้วยการให้วัคซีนเพื่อป้องกันโรค (5 ปอนด์) การให้บริการวางแผนครอบครัว (15 ปอนด์) และการใส่ห่วงอนามัย (IUD: 45 ปอนด์)
นอกจากนี้ ยังมีกิจกรรมการให้บริการอื่นๆ ที่ทำให้แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปมีรายได้เพิ่มขึ้น เช่น การให้บริการกรณีฉุกเฉิน(Emergency treatment fees: 20 ปอนด์) การให้บริการที่บ้านในเวลากลางคืน (Night visit มีhigh rate: 45 ปอนด์ กับ low rate:15 ปอนด์) เป็นต้น
ด้วยระบบการจ่ายค่าตอบแทนโดยรัฐให้กับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป (อย่างซับซ้อน) ในลักษณะนี้ เป็นที่น่าสังเกตว่าแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป ยังคงมองว่าตนเองยังคงอยู่ในภาคเอกชนและทำงานอิสระในลักษณะเป็นเจ้านายตัวเอง (Doctor is his/her own boss)
ในกรณีที่ถ้าแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป ลงทุนเองด้วยการซื้อหรือเช่าตัวอาคารเพื่อทำคลินิกส่วนตัว จะสามารถเบิกในลักษณะค่าเช่าตัวอาคารจาก NHS ได้บางส่วน (ประมาณ 70% ของราคามาตรฐาน) รวมทั้งถ้าจ้างบุคลากรสามารถเบิกคืนจากการจ้างบุคลากรได้ไม่เกิน 2 คน ซึ่งมักจะเป็น พยาบาลที่ช่วยหมอในคลินิก (Practice nurse) และพนักงานต้อนรับ (Receptionist) โดยแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป สามารถเบิกคืนจาก NHS ได้ประมาณคนละไม่เกิน 70% ของเงินเดือน
ของบุคลากรแต่ละชนิดที่จ้าง ถ้าแพทย์เวชรวมกลุ่มกัน (Group practice) สามารถจ้างบุคลากรได้หลายคน และมักจะจ้างผู้จัดการคลินิก (Practice Manager) ด้วย เพื่อดูและในภาพรวมรวมไปถึงการติดต่อเชื่อมโยงกับ NHS ให้มีความคล่องตัว และบริหารจัดการการดำเนินการภายในสถานบริการได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น
นอกจากนี้ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปสามารถเบิกค่าใช้จ่ายเพื่อซื้อยา เครื่องมือ อุปกรณ์ที่จำเป็นต้องใช้เพื่อการให้บริการ (GP dispensing payments) รวมทั้งเพื่อซื้อ หรือ Up-grade computer (Computer costs reimbursement) ตามเงื่อนไขที่ NHS กำหนดได้อีกด้วย
-----------
[1] พัฒนาขึ้นมาจากการจ่ายเงินในลักษณะที่เรียกว่า Case mix: วิธีการจ่ายเงินแบบ Case mix (เป็นคำที่ใช้ในประเทศอังกฤษ) เป็นวิธีเดียวกับการจ่ายเงินแบบ DRG (เป็นคำที่ใช้ในประเทศอเมริกา)
