5. การให้pre-exposure rabies prophylaxis อาจพิจารณาให้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงในการสัมผัสโรค ให้ได้2 วิธีคือ
5.1 การฉีดเข้ากล้าม(Intramuscular regimen: IM) ใช้วัคซีนชนิดPVRV, CPRV,PCECV,PDEV1 เข็ม (1 มล. หรือ 0.5 มล.แล้วแต่ชนิดของวัคซีนใน 1 หลอดเมื่อละลายแล้ว) ฉีดเข้ากล้ามเนื้อต้นแขนในวันที่0, 7, 21 หรือ 28
5.2 การฉีดเข้าในหนัง(Intradermal regimen: ID) ใช้วัคซีนชนิด PVRV (Verorab®), CPRV,PCECV0.1 มล./จุดจำนวน 1จุดฉีดเข้าในผิวหนังบริเวณต้นแขนในวันที่0,7,21 หรือ28 หรือใช้วัคซีน PVRV(Verorab®) 0.1 มล./จุด จำนวน 2 จุดฉีดเข้าในผิวหนัง บริเวณต้นแขน 2 ข้าง ข้างละ 1 จุดในวันที่ 0 และ 28
6. การตรวจสมองสัตว์(Fluorescent antibody test; FAT)
6.1 การส่งตรวจสมองในกรณีที่สัตว์ตายควรนำส่งซากสัตว์ภายใน 24ชั่วโมงและแช่น้ำแข็งเพื่อไม่ให้สมองเน่า หากสมองเน่าจะทำให้ตรวจไม่ได้ห้ามแช่สัตว์ในน้ำยาฟอร์มาลีน
6.2 ในกรณีสัตว์ที่ตายที่นำมาตรวจเกิดเน่า หรือสัตว์ที่กัดมีประวัติอาการคล้ายโรคพิษสุนัขบ้า
แม้ว่าผลการตรวจสมองสัตว์ได้ผลลบ แพทย์ผู้รักษาอาจพิจารณาให้การรักษาแบบpost-exposure prophylaxis อย่างไรก็ตามขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์ผู้รักษา
7. การรักษา post-exposure prophylaxis แนวทางการให้วัคซีนและอิมมูโนโกลบุลิน (rabies
immunoglobulin:RIG)แก่ผู้ป่วยภายหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้ามีแนวทางในการพิจารณาการให้การรักษาจากลักษณะของการสัมผัสโรค (โดยเฉพาะการตรวจบาดแผล) และสัตว์ที่กัด
7.1 สูตรการฉีดวัคซีนสำหรับการรักษา post-exposure prophylaxis การฉีดวัคซีนภายหลัง
สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าให้ใช้วัคซีนโดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ(intramuscular) หรือการฉีดเข้าในหนัง(intradermal) โดยถือหลักการว่าการให้วัคซีนในช่วง 14 วันแรกจะกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันในการป้องกันโรค rabies neutralizing antibody (Nab) titer จะขึ้นสูงมากกว่า 0.5 IU/มล. ซึ่งเป็นระดับที่ถือว่าเพียงพอในการป้องกัน โรคได้ภายในวันที่ 10-14 หลังได้รับวัคซีน และวัคซีนที่ให้ในวันที่ 28 หรือหลังจากนั้นจะทำให้ภูมิคุ้มกันอยู่ได้นานขึ้น แพทย์ควรกำชับให้ผู้ป่วยมารับวัคซีนตรงตามกำหนดนัดตามสูตรการฉีดวัคซีน อย่างไรก็ตามในกรณีที่มาผิดนัด โดยทั่วไปให้ฉีดเข็มต่อไปเลยโดยไม่ต้องเริ่มใหม่แต่ทั้งนี้แล้วแต่ดุลยพินิจของแพทย์
7.1.1 สูตรการฉีดเข้ากล้าม (Intramuscular regimen: IM)
สูตร ESSEN (standard WHO intramuscular regimen) (1-1-1-1-1-0)
วิธีการ ฉีดวัคซีน 1 เข็ม(1 มล. หรือ 0.5 มล.แล้วแต่ชนิดของวัคซีนใน 1 หลอดเมื่อ
ละลายแล้ว) เข้าบริเวณกล้ามเนื้อต้นแขน (deltoid) ในวันที่ 0, 3, 7, 14 และ 28
7.1.2 สูตรการฉีดเข้าในหนัง (Intradermal regimen: ID)
สูตร TRC - ID (2-2-2-0-2-0)
วิธีการ ฉีดวัคซีนเข้าในหนังบริเวณต้นแขน 2ข้างข้างละ1จุด(รวม 2จุด) ปริมาณ
จุดละ 0.1 มล. ในวันที่ 0, 3, 7 และ 28
ไม่แนะนำให้ใช้วัคซีนฉีดเข้าในหนังสูตร 8-0-4-0-1-1 และวัคซีนฉีดเข้ากล้ามสูตร
Zagreb ( 2-1-1)
7.2 การรักษา post-exposure prophylaxis แบ่งเป็น 3 กลุ่ม คือ
1) ผู้ป่วยไม่เคยรับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้ามาก่อน แบ่งตามลักษณะสัมผัส
โรคคือ
- สัมผัสโรคระดับ 2(WHO category II)
ให้การรักษาด้วยrabies vaccine (ใช้สูตร ESSEN,TRC-ID)
- สัมผัสโรคระดับ 3(WHO category III)
ให้การรักษาด้วยrabies vaccine (ใช้สูตร ESSEN,TRC-ID) ร่วมกับการให้rabies immunoglobulin (ERIGหรือHRIG)
ชนิดวัคซีนที่ใช้
- วัคซีน PVRV, CPRV, PCECV, PDEV ฉีด 1 เข็มเข้าบริเวณกล้ามเนื้อต้นแขน (IM) ไม่ควรเปลี่ยนชนิดของวัคซีนที่ฉีดเข้ากล้ามให้ผู้ป่วย ยกเว้นกรณีที่มี ความจำเป็น (CPRVยังไม่มีข้อมูลการศึกษาการใช้วัคซีนชนิดนี้ในสตรีตั้งครรภ์)
- วัคซีน PVRV(Verorab®), CPRV,PCECVฉีดเข้าในหนังบริเวณต้นแขน 0.1 มล. ต่อ 1 จุด โดย antigenicity ของวัคซีนทุกวัคซีนต้องมากกว่าหรือเท่ากับ 0.7 IU/ 1จุด ID และไม่ควรเปลี่ยนชนิดของวัคซีนที่ฉีดเข้าในหนังให้ผู้ป่วย (CPRV ยังไม่มีข้อมูลการศึกษาการใช้วัคซีนชนิดนี้ในสตรีตั้งครรภ์)
โดยทั่วไปไม่แนะนำให้เปลี่ยนวิธีการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาจากที่อื่นมาก่อน อย่างไรก็ตามในกรณีที่มีความจำเป็น การเปลี่ยนวิธีฉีดระหว่างการฉีดเข้ากล้ามเนื้อแบบESSEN-IM และการฉีดแบบเข้าในหนัง TRC-ID สามารถทำได้โดย ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับวัคซีนแบบการฉีดเข้ากล้าม 1 เข็มเข้าบริเวณกล้ามเนื้อต้นแขนในวันที่ 0 แต่จำเป็นต้องเปลี่ยนเป็นแบบฉีดเข้าในหนังสามารถฉีดต่อเข้าในหนังในวันที่ 3 ตามสูตร TRC-ID ได้เลย โดยไม่ต้องเริ่มฉีดใหม่ และในทางกลับกันในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับวัคซีนแบบการฉีดเข้าในหนังบริเวณต้นแขน 2 ข้าง ข้างละ 1 จุด (รวม 2 จุด) ในวันที่ 0 แต่จำเป็นต้องเปลี่ยนเป็นแบบฉีดเข้ากล้ามสามารถฉีดต่อเข้ากล้ามในวันที่ 3 ตามสูตร ESSEN ได้เลย โดยไม่ต้องเริ่มฉีดใหม่
การให้ERIG (highly purified equine rabies immunoglobulin) หรือ HRIG (human rabies immunoglobulin) ฉีดเร็วที่สุดในวันแรกพร้อมกับการให้วัคซีน ในกรณีที่ไม่ สามารถให้ RIG ควรพิจารณาให้ในวันต่อมาแต่ไม่ควรให้หลังวันที่7ของการได้รับวัคซีน (เพราะจะมีผลในการกดภูมิคุ้มกันที่เกิด
ขึ้นจากการให้วัคซีน) แนะนำให้ฉีด RIG บริเวณที่แผลทุกแผลให้มากที่สุดเท่าที่ทำได้แม้ว่าบาดแผลจะหายแล้วก็ตาม โดยฉีดบริเวณในและรอบบาดแผล (ถ้าปริมาณ RIG ไม่เพียงพอ ให้เจือจางด้วย normal saline เป็น 2-3 เท่า) ที่เหลือให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อที่สะโพก หรือกล้ามเนื้อหน้าขา ในกรณีที่มีการสัมผัสโรคที่เยื่อบุตาอาจล้างตาโดยใช้HRIG 1:10 (dilute ด้วย normal saline) หรือ ล้างด้วย normal saline หลายๆ ครั้ง
ERIG ให้ในขนาด 40 IU/กก. (น้ำหนัก) ก่อนฉีดแพทย์อาจพิจารณาทำ intradermal skin test โดย
เจือจาง ERIG เป็น1:100 ด้วย normal saline และใช้0.02 มล.อ่านผล 15 นาทีถือว่าผลบวกเมื่อ wheal
มากกว่า 10 มม.
HRIG ให้ในขนาด 20 IU/กก.(น้ำหนัก) ในกรณีที่ intradermal skin test ของ ERIG ให้ผลบวกหรือ
เคยมีประวัติรับเซรุ่มม้า เช่น เซรุ่มแก้พิษงูมาก่อน ทั้งนี้ขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์
2) ผู้ป่วยเคยได้รับ post-exposurerabiesvaccinationด้วยวัคซีนเซลล์เพาะเลี้ยงหรือไข่เป็ด ฟักบริสุทธิ์มาก่อนอย่างน้อย 3ครั้ง (วันที่0, 3, 7) หรือcomplete pre-exposure rabies vaccination หรือผู้ที่เคยตรวจพบว่ามีrabies Nab titer มากกว่า 0.5 IU/มล. เมื่อมีการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า และจำเป็นต้องได้
รับการรักษา เช่น บาดแผลเป็น WHO category II หรือIII สามารถให้การรักษาได้โดยการฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้น (โดยไม่ต้องให้rabies immunoglobulin) โดย
2.1 ในกรณีที่ได้รับวัคซีนเข็มสุดท้ายมาน้อยกว่า 6 เดือน ให้ฉีดเข็มกระตุ้นโดยฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อต้นแขน (IM) 1 เข็ม หรือฉีดวัคซีนเข้าในหนังบริเวณต้นแขน (ID) 0.1 มล.1 จุด วันที่ 0
2.2 ในกรณีที่ได้รับวัคซีนเข็มสุดท้ายมานานกว่า 6 เดือน (โดยไม่คำนึงว่าผู้ป่วย ได้รับมานานเท่าใดก็ตาม) ให้ฉีดเข็มกระตุ้นโดย
- ฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อต้นแขน (IM)1เข็ม วันที่0และ3 หรือ ฉีดวัคซีนเข้าในหนังบริเวณต้นแขน (ID) 0.1 มล. 1 จุด วันที่ 0 และ 3
- ฉีดวัคซีนเข้าในหนังบริเวณต้นแขนและต้นขาหรือสะบักหลัง (ID) 0.1 มล. 4 จุด วันที่ 0 (ต้นแขน 2 ข้าง และด้านหน้าต้นขาหรือสะบักหลัง 2 ข้าง)
2.3 ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าอีกในขณะที่กำลังได้รับการฉีด rabies postexposure prophylaxis อยู่ไม่จำเป็นต้องได้รับการฉีดเข็มกระตุ้นเพราะพบว่าขณะนั้นผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันเพียงพอในการป้องกันโรคอยู่แล้ว
3) ผู้ป่วยเคยได้รับวัคซีนชนิดทำจากสมองสัตว์ (Semple หรือ suckling mouse brain) ในอดีตให้ถือเสมือนผู้ป่วยไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้ามาก่อน ดังนั้นต้องให้การรักษาใหม่ทั้งหมดตาม
ข้อ 1)
4) ในกรณีที่สัมผัสสัตว์มาแล้วมากกว่า 14 วันจนถึงวันที่มาพบแพทย์และสัตว์ยังปกติดีไม่ต้องให้การรักษา (อาจพิจารณาให้วัคซีนแบบ pre-exposure prophylaxis)
7.3 ผู้ป่วยกลุ่มพิเศษ
7.3.1 สตรีตั้งครรภ์ที่มีการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าให้การรักษาเหมือนผู้ป่วยผู้ใหญ่ทั่วไป การตั้งครรภ์ ไม่เป็นข้อห้ามของการให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า และ RIG
7.3.2 เด็กที่มีการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า การให้วัคซีนเซลล์เพาะเลี้ยงและวัคซีนไข่เป็ดฟักบริสุทธิ์ แก่ผู้ป่วยเด็กภายหลังสัมผัสโรคด้วยขนาดของวัคซีนเท่ากับผู้ใหญ่ (ไม่ว่าจะใช้สูตรใดก็ตาม) และไม่ได้ทำให้มีผลข้างเคียงจากการรับวัคซีนมากขึ้น การให้highly purified ERIG ในเด็กพบว่ามีผลข้างเคียงน้อยกว่าในผู้ใหญ่
7.3.3 ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องชนิดปฐมภูมิ ผู้ป่วยมะเร็งที่กำลังรักษาด้วยยาเคมีบำบัด ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะมาภายใน 2 สัปดาห์ผู้ที่กำลังได้รับยาสเตียรอยด์มากกว่า 20 มก.หรือได้รับมากกว่า 2 มก./กก./วัน มานานกว่า 14 วัน ผู้ป่วยเอดส์ที่มีCD4+ T-lymphocyte count น้อยกว่า200/ลบ.มม.ผู้ที่กำลังได้รับยาปรับภูมิคุ้มกัน (immune modulators) เช่น tumornecrosis factor-alpha blocker หรือได้รับการรักษาที่กดภูมิคุ้มกันขนาดสูงอยู่ ในกลุ่มนี้เมื่อให้การรักษาผู้ป่วยภายหลัง
สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าควรให้การรักษาโดยการฉีดเข้ากล้ามและอาจพิจารณาที่จะเจาะเลือดดูระดับของ rabies Nab titer ในวันที่ 14 ภายหลังได้รับวัคซีนเพื่อดูว่ามีภูมิคุ้มกันเพียงพอป้องกันโรคหรือไม่หลังฉีดวัคซีน
