บทความนี้รวมข้อมูลเกี่ยวกับสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาล พนักงานองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น อปท. ในประเด็นต่างๆ ได้แก่
- แนวทางปฏิบัติใน "การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล กรณีสำรองจ่าย" ของ พนักงาน อปท.
- สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลของ พนักงาน อปท.
- แนวทางการเข้ารับบริการของ พนักงาน อปท.
- ขั้นตอนการใช้สิทธิรักษาพยาบาลของ พนักงาน อปท.
- การลงทะเบียนผู้มีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลของ พนักงาน อปท.
เป็นข้อมูลที่รวบรวมได้จากสำนักงานหลักประกันสุขภาพ (
สปสช)
และข้อมูลประกอบอื่นๆ ดังนี้
-
- คู่มือคำอธิบาย โดยกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น เรื่อง "ค่ารักษาพยาบาลของพนักงานส่วนท้องถิ่น" (โดยส่วนส่งเสริมการบริหารงานบุคคลส่วนท้องถิ่น สำนักพัฒนาระบบบริหารงานบุคคลส่วนท้องถิ่น)
1. แนวทางปฏิบัติใน "การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล กรณีสำรองจ่าย"
สปสช. ได้จัดทำ
วิดีโอ ให้ข้อมูล เกี่ยวกับ แนวทางปฏิบัติ ในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของสถานพยาบาลขึ้น เพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติในการดำเนินการของเจ้าหน้าที่ให้มีความเข้าใจถูกต้องตรงกัน
2. สิทธิสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลของพนักงานส่วนท้องถิ่น (สิทธิ อปท.)
ใครเป็นผู้มีสิทธิ อปท.
- ผู้มีสิทธิ หมายถึง พนักงานส่วนท้องถิ่น และลูกจ้างประจำของ อปท. (ไม่รวมถึงพนักงานจ้าง) ,ผู้ได้รับบำนาญ ,นายกองค์การบริหารส่วนจังหวัดนายกเทศมนตรีนายกองค์การบริการส่วนตำบล
- ผู้มีสิทธิร่วม หมายถึง บุคคลในครอบครัวของผู้มีสิทธิ (บิดา มารดา คู่สมรส ที่ชอบด้วยกฎหมายของผู้มีสิทธิ และบุตรลำดับที่ 1-3 ที่ชอบด้วยกฎหมายของเจ้าของสิทธิซึ่งยังไม่บรรลุนิติภาวะหรือบรรลุนิติภาวะแล้วเป็นคนไร้ความสามารถหรือเสมือนไร้ความสามารถ (ไม่นับบุตรบุญธรรม)
การขึ้นสิทธิ ณ ต้นสังกัด
- ผู้มีสิทธิ ยื่นเอกสารเพื่อขอรับสิทธิการเบิกค่ารักษาพยาบาลสิทธิ อปท. ณ ส่วนราชการต้นสังกัด ดำเนินการลงทะเบียนในระบบทะเบียนบุคลากรองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เพื่อให้มีฐานข้อมูลในการตรวจสอบสิทธิ อปท. ณ สถานพยาบาล
การดำเนินการของส่วนราชการต้นสังกัด
- ตรวจสอบและรับรองความถูกต้องของข้อมูลผู้มีสิทธิและบุคคลในครอบครัว และบันทึกข้อมูลลงในระบบโปรแกรมทะเบียนบุคลากรองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นให้มีความถูกต้องและเป็นปัจจุบัน
- ข้อมูลที่ถูกบันทึกในระบบ และได้รับอนุมัติสิทธิจากนายทะเบียนของ ณ ส่วนราชการต้นสังกัดแล้วสามารถขึ้นสิทธิอปท. ได้ทุกวัน ตามรอบเวลาการปรับปรุงฐานข้อมูลของสปสช. เวลา 11.00 น. และ 15.00 น.
สิทธิประโยชน์ในการเบิกค่ารักษาพยาบาล
- การเข้ารับบริการครอบคลุมการเจ็บป่วย ในทุกกรณี ซึ่งไม่รวมถึงการเสริมความงาม และการตรวจสุขภาพประจำปีสำหรับผู้มีสิทธิ(เจ้าของสิทธิเท่านั้น)
- กรณีบุคคลในครอบครัว มีสิทธิอื่นร่วมด้วย จะเบิกจากสิทธิ อปท. ได้ในกรณีไหนบ้าง
- กรณีมีสิทธิข้าราชการร่วมกับสิทธิ อปท. ให้ใช้สิทธิเบิกจากราชการ
- กรณีมีสิทธิประกันสังคมร่วมกับสิทธิ อปท. สามารถเบิกส่วนต่างจากสิทธิ อปท.ได้ในกรณีต่อไปนี้เท่านั้น
• คลอดบุตร เบิกส่วนเกิน 13,000 บาท
• ค่าล้างไต (ส่วนเกิน 1,500 บาท)
• การเบิก vascular access ซ้ำภายใน 2 ปี
• ทำฟันส่วนเกินจากค่าอุดฟัน ขูดหินปูน และถอนฟัน ที่เกินจาก 900 บาท/ปี เท่านั้น
- การเบิกค่ารักษาพยาบาลกรณีตรวจสุขภาพประจำปี
• เฉพาะ ผู้มีสิทธิ (ข้าราชการ ลูกจ้างประจำ และผู้รับเบี้ยหวัดบำนาญ)
• เบิกได้ตามรายการและอัตราที่กระทรวงการคลังกำหนดตามกลุ่มอายุ
• ตรวจได้ปีละ 1 ครั้ง ตามปีงบประมาณ
• สามารถเบิกได้ทั้งในระบบเบิกจ่ายตรง และใบเสร็จมาเบิกจากส่วนราชการต้นสังกัด
3. แนวทางการเข้ารับบริการ สำหรับผู้มีสิทธิ พนักงาน อปท.
สิทธิ อปท. สามารถเข้ารับบริการทั้งกรณีสถานพยาบาลรัฐ และ สถานพยาบาลเอกชน มีรายละเอียดดังนี้
3.1 กรณีเข้ารับบริการในสถานพยาบาลของรัฐ
ผู้ป่วยสามารถเข้ารับบริการได้ ณ สถานพยาบาลของรัฐทั่วประเทศ โดยสามารถใช้สิทธิเบิกจ่ายตรงได้ที่รพ. รัฐ ทุกแห่ง
ศูนย์บริการสาธารณสุข(ศบส.) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล(รพ.สต) หาก ศบส.และรพ.สตเข้าร่วมโครงการเป็นหน่วยเบิกจ่ายตรงกับ สปสช. แล้ว สามารถใช้สิทธิเบิกจ่ายตรงได้เช่นเดียวกัน ซึ่งหาก ศบส.และรพ.สต เข้าร่วมโครงการแล้ว สามารถเข้ารับบริการและนำใบเสร็จรับเงินไปเบิกที่ส่วนราชการต้นสังกัดได้ เช่นเดียวกัน
3.2 กรณีเข้ารับบริการในสถานพยาบาลของเอกชน
สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชนจะเข้ารับบริการได้ในกรณีฉุกเฉินวิกฤตหรือผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน ตามเกณฑ์การคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉินที่สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติกำหนด ซึ่งทางสถานพยาบาลเอกชนจะเป็นผู้เบิกเงินค่ารักษาพยาบาลแทนผู้มีสิทธิในระบบเบิกจ่ายตรงของสปสช. (EMCO)
ในกรณีที่แพทย์ผู้ทำการรักษาวินิจฉัยว่าการเข้ารับบริการไม่เข้าเงื่อนไขเป็นผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตหรือผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน ตามเกณฑ์การคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉิน หากแพทย์ผู้ทำการรักษาออกใบรับรองแพทย์ระบุเหตุผลความจำเป็นที่ต้องรับตัวผู้สิทธิหรือบุคคลในครอบครัวไว้เป็นผู้ป่วยในเนื่องจากเป็นผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรงตามเกณฑ์การคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉิน และเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ดังนี้
ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์
ค่ารักษาพยาบาลประเภทอื่นๆ ให้เบิกครึ่งหนึ่งของจำนวนเงินที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 8,000 บาท
สถานพยาบาลของรัฐมีความจำเป็นต้องส่งตัวไปเข้ารับบริการในสถานพยาบาลของเอกชน ประเภทผู้ป่วยนอกเป็นครั้งคราว เช่น กรณีส่งตัวไปทำหัตถการฟอกเลือดล้างไต , MRI เป็นต้น
4. ขั้นตอนการใช้สิทธิรักษาพยาบาล สิทธิ อปท.
การเข้ารับบริการ ในระบบเบิกจ่ายตรง
- ผู้มีสิทธิยื่นบัตรประจำตัวประชาชน หรือสูติบัตรกรณีเด็กอายุต่ำกว่า 7 ปี ณ สถานพยาบาลของรัฐ จากนั้น สถานพยาบาลจะตรวจสอบสิทธิการรักษาพยาบาลของผู้มีสิทธิ
- กรณีผู้ป่วยนอก หากตรวจสอบพบเป็นสิทธิ อปท.สามารถใช้สิทธิเบิกจ่ายตรงได้ทันทีโดยไม่ต้องสำรองจ่าย
- กรณีผู้ป่วยใน หากตรวจสอบแล้วสิทธิยังไม่มีในฐานของ อปท. ให้ผู้มีสิทธิติดต่อหน่วยงาน อปท ต้นสังกัดเพื่อขอหนังสือรับรองสิทธิ แล้วนำมายื่นต่อสถานพยาบาลเพื่อดำเนินการเบิกในระบบเบิกจ่ายตรง โดยผู้มีสิทธิไม่ต้องสำรองจ่าย
5. การลงทะเบียนผู้มีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลของ พนักงาน อปท.
ขึ้นตอนตามวิดีโอแนะนำโดย สปสช
ชุดที่ 1 และ
ชุดที่ 2
