ชนิดของการบำบัดทดแทนไต
การบำบัดทดแทนไต คือกระบวนการรักษาที่ทำหน้าที่ขจัดของเสียและน้ำแทนไตที่ไม่สามารถทำงาน ได้แบ่งเป็น 4 วิธี คือ 1) การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม 2) การล้างไตทางช่องท้อง 3) การปลูกถ่ายไตและ 4) การรักษาแบบประคับประคอง (Palliative care) ซึ่งในแต่ละวิธีก็มีข้อดีข้อเสีย แตกต่างกันไป โดยที่ผู้ป่วยแต่ละรายก็มี โอกาสที่จะเปลี่ยนวิธีการบำบัดทดแทนไตได้มากกว่า 1 วิธี ขึ้นอยู่กับสภาวะของผู้ป่วยในแต่ละช่วงเวลา
1. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis)
การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมเป็นการขจัดของเสียและน้ำออกจากเลือด โดยเลือดจะออกจากตัวผู้ป่วยทางเส้นเลือดดำแล้วผ่านตัวกรองซึ่งในตัวกรองจะมีเนื้อเยื่อ ที่จะช่วยกรองของเสียและน้ำด้วยกลไกการแพร่ออกจากเลือด เมื่อเลือดผ่านตัวกรองแล้วจะกลายเป็นเลือดดีและกลับ สู่ร่างกายโดยกระบวนการทั้งหมดนี้ จะถูกควบคุมโดยเครื่องไตเทียม (hemodialysis machine) ที่ปัจจุบันมีระบบควบคุมความปลอดภัยในระดับสูง การฟอกเลือดแต่ละครั้งต้องใช้เวลาประมาณ 4 ชม. และต้องทำการฟอกเลือดอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง
ก่อนการฟอกเลือดต้องมีการผ่าตัดเตรียมเส้นเลือดเพื่อใช้ในการฟอกเลือด ซึ่งมี 3 วิธี คือ
ก) การนำเส้นเลือดดำต่อกับเส้นเลือดแดงบริเวณแขนหรือเรียกว่าการทำ AV fistula เพื่อให้เส้นเลือดดำใหญ่ขึ้น และมีแรงดันพอที่จะทำให้เลือดไหลเขาสู่เครื่องไตเทียมได้ นับเป็นวิธีการที่ดีที่สุด
ข) การต่อเส้นเลือดดำกับเส้นเลือดแดงของผู้ป่วยโดยการใช้เส้นเลือดเทียมหรือ AV graft
ค) การใส่สายเข้าไปในเส้นเลือดดำขนาดใหญ่เพื่อสำหรับต่อกับเครื่องไตเทียม ส่วนใหญ่จะใช้เส้นเลือดดำใหญ่ที่คอ วิธีการนี้เป็นการทำแบบชั่วคราวเพื่อรอการผ่าตัดเตรียมเส้นเลือดถาวร
ภาวะแทรกซ้อนของการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมที่พบได้บ่อยคือ ภาวะความดันโลหิตต่ำเนื่องจากร่างกายสูญเสียน้ำและเกลือแร่เร็วเกินไป ส่วนภาวะแทรกซ้อนอื่นที่พบได้คือ การเกิดตะคริว การเกิดไข้ระหว่าง
ฟอกเลือด ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเฉียบพลัน ภาวะคัน นอนไม่หลับ เป็นต้น
ในขณะที่ภาวะแทรกซ้อนสำคัญที่เป็นตัวชี้วัดคุณภาพของศูนย์ไตเทียมคือการเกิดการติดเชื้อในระบบทางน้ำบริสุทธิ์ ปัจจุบันเทคโนโลยีของการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมได้มีการพัฒนาไปมาก มีวิธีการฟอกเลือดแบบใหม่ๆ ที่มีประสิทธิภาพสูงขึ้นเมื่อเทียบกับวิธีการแบบเดิม เช่น การฟอกเลือดโดยวิธี hemodiafiltration ที่เป็นการผสมผสานกลไกการขจัดของเสียแบบการแพร่รวมกับการพา (convection) อย่างไรก็ตาม การฟอกเลือดวิธีใหม่ๆ เหล่านี้ยังมีค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นที่ยังไม่สามารถเบิกจ่ายได้ตามสิทธิการรักษา จึงยังไม่เป็นที่แพร่หลายในประเทศไทย
2. การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal dialysis)
การล้างไตทางช่องท้องคือการขจัดของเสียและน้ำผ่านทางผนังช่องท้องโดยการใส่น้ำยาเข้าไปในช่อง
ท้องผ่านทางสายที่มีลักษณะเฉพาะ ซึ่งสายนี้ต้องทำการผ่าตัดฝังเข้าไปในช่องท้อง
วิธีการทำคือใส่น้ำยาเข้าในช่องท้องผ่านทางสายเป็นระยะเวลาหนึ่งแล้วจึงปล่อยออก โดยจะมีการเปลี่ยนน้ำยา 4–5 ครั้ง/วัน วิธีนี้สามารถทำที่บ้านหรือที่ทำงานได้ โดยที่ต้องทำทุกวัน ผู้ป่วยสามารถเลือกเวลาทำ
ได้ด้วยตัวเอง สิ่งสำคัญ คือผู้ป่วยหรือผู้ช่วยเหลือต้องเรียนรู้วิธีการทำเป็นอย่างดี
ในปัจจุบันมีวิธีการล้างไตทางช่องท้องโดยใชเ้ครื่อง ทำให้ผู้ป่วยหรือญาติไม่ต้องเปลี่ยนน้ำยาเอง โดยมักทำเฉพาะเวลากลางคืน เรียกว่า automated peritoneal dialysis
การล้างไตทางช่องท้องมีข้อดีคือ
- สามารถทำได้ด้วยตัวเองอยู่กับบ้าน ไม่ต้องมาโรงพยาบาลบ่อย ๆ
- สามารถชะลอการเสื่อมของไตที่เหลืออยู่น้อยนิดให้อยู่ได้นานกว่าการฟอกเลือด
- เหมาะกับผู้ป่วยที่มีปัญหาทางโรคหัวใจที่ไม่สามารถรองรับการดึงน้ำในปริมาณมากด้วยวิธีฟอกเลือดได้
ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อย คือ การเกิดการติดเชื้อในช่องท้อง (peritonitis) ซึ่งสามารถป้องกัน โดยการปฏิบัติตามขั้นตอนการล้างไตอย่างเคร่งครัด ภาวะแทรกซ้อนอื่นที่พบได้คือ ภาวะน้ำเกินและบวมเนื่องจากผนังหน้าท้องเสื่อมประสิทธิภาพ ทำให้ไม่สามารถดึงน้ำออกมา ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการผ่าตัดใส่สายล้างไต (เช่น การได้รับบาดเจ็บอวัยวะภายใน) ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอาการปวดหลัง เป็นต้น
ในปัจจุบันการล้างทางช่องท้อง ถือเป็นการบำบัดทดแทนไตหลักที่ต้องพิจารณาเป็นอันดับแรกในผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
3. การปลูกถ่ายไต (Kidney transplantation)
การปลูกถ่ายไต คือการรักษาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายโดยการใช้ไตจากผู้อื่น ซึ่งผ่านการตรวจ แล้วว่า เข้ากันได้ ให้มาทำหน้าที่แทนไตเก่าของผู้ป่วยที่สูญเสียไปอย่า่งถาวรแล้ว
ปัจจุบันถือว่า เป็นการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยไตวายทั้งในวัยเด็กและผู้ใูหญ่ เนื่องจากถ้าไตใหม่ทำหนา้ที่ได้ดีแล้ว สามารถทดแทนไตเดิมได้สมบูรณ์ คุณภาพชีวิตจะดีขึ้น รวมทั้งชีวิตที่ยืนยาวกว่าการบำบัดทดแทนไตวิธีอื่น ไม่ว่าจะเป็นการฟอกเลือด หรือการล้างไตทางช่องท้อง ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกเหมือนกับการได้รับชีวิตใหม่
วิธีการปลูกถ่ายไต คือการนำไตของผู้อื่นที่เข้าได้กับผู้ป่วยมาปลูกถ่ายให้กับผู้ป่วย ไม่ใช่การเปลี่ยนเอาไตผู้ป่วยออกแล้วเอาไตผู้อื่นใส่เข้าแทนที่ การผ่าตัดทำโดยการวางไตใหม่ไว้ในอุ้งเชิงกรานข้างใดข้างหนึ่งของผู้ป่วย แล้วต่อหลอดเลือดของไตใหม่เข้ากับ หลอดเลือดของผู้ป่วยและต่อท่อไตใหม่เข้าในกระเพาะปัสสาวะของผู้ป่วย การปลูกถ่ายไตนี้ใช้ไตเพียงข้างเดียวก็พอ โดยไตที่นำมาใช้ปลูกถ่ายได้มาจาก 2 แหล่งคือ จากผู้บริจาคที่ยังมีชีวิต (living donor) และจากผู้บริจาคที่มีภาวะสมองตาย (deceased donor) โดยในกรณีหลังผู้ป่วยจะต้องลงทะเบียนรอรับไตบริจาค (waiting list) ที่ศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย ถ้าร่างกายของผู้ป่วยรับไตใหม่ได้ดีและไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ ไตที่ได้รับใหม่จะทำงานได้ดีแต่ ผู้ป่วยต้องได้รับยากดภูมิต้านทานตลอดชีวิต และต้องอยู่ในความดูแลของแพทย์ตลอดไป หากขาดยากดภูมิ ต้านทาน ร่างกายจะต่อต้านไตที่ได้รับใหม่ทำให้ไตเสียและยังอาจเปลี่ยนอันตรายถึงชีวิตได้
4. การรักษาแบบองค์รวมชนิดประคับประคอง
ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายบางรายอายุมาก มีโรคร่วมหลายชนิด คุณภาพชีวิตไม่ดี อายุขัย คาดการณ์จำกัด หรือผู้ป่วยแสดงเจตจำนงไม่ประสงค์รับการรักษาบำบัดทดแทนไต การรักษาแบบองค์รวมชนิด ประคับประคองก็สามารถเป็นทางเลือกหนึ่ง แต่ทั้งนี้ผู้ป่วยควรได้รับการจัดการดูแลแบบช่วงท้ายของชีวิตที่ดี มีการตัดสินใจร่วมกันระหว่าง ผู้ป่วย ครอบครัวและทีมสหสาขาวิชาชีพที่ดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เพื่อวางแผนการรักษาให้ตอบสนองต่อเป้าหมายและคุณค่าในชีวิตของผู้ป่วยเหมาะสมที่สุด
คู่มือผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย ที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไต
หน่วยไตเทียม โรงพยาบาลราชวิถี
