แนวทางการขอประวัติการรักษาพยาบาล
กรณีขอประวัติเพื่อยื่นต่อบริษัทประกันชีวิต สินไหม / ชดเชยรายวัน
1. ผู้ป่วยมายื่นขอประวัติด้วยตนเอง
1.1 นําบัตรประชาชนตัวจริงมารับบริการ
2. กรณีที่ให้บุคคลอื่นดําเนินการขอประวัติการรักษาแทน
2.1 กรณีที่ผู้ป่วย มีชีวิต/บรรลุนิติภาวะแล้ว(20 ปี บริบูรณ์)
2.1.1 สําเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย 1 ฉบับ
2.1.2 สําเนาบัตรประชาชนของผู้รับมอบอํานาจ 1 ฉบับ
2.1.3 หนังสือมอบอํานาจ ( พยาน 2 ท่าน) 1 ฉบับ
2.2 กรณีที่ผู้ป่วย มีชีวิต อยู่ / ยังไม่บรรลุนิติภาวะ
2.2.1 สําเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย/สูติบัตร(ต่ํากว่า7ปี) 1 ฉบับ
2.2.2 สําเนาบัตรทะเบียนบ้านของผู้ป่วย 1 ฉบับ
2.2.3 สําเนาบัตรประชาชนของบิดา/มารดา 1 ฉบับ
กรณี บิดา/มารดา มอบอํานาจ เพิ่มเอกสารดังนี้
2.2.4 สําเนาบัตรประชาชนของผู้มายื่น(ผู้รับมอบอํานาจ) 1 ฉบับ
2.2.5 หนังสือมอบอํานาจ ( พยาน 2 ท่าน) 1 ฉบับ
*เซ็นต์มอบอํานาจโดยบิดา/มารดา มอบให้แก่ผู้รับมอบอํานาจยื่นขอประวัติ*
2.3 กรณีที่ผู้ป่วยเสียชีวิต สถานะภาพ โสด
2.3.1 สําเนาใบมรณะบัตร 1 ฉบับ
2.3.2 สําเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย 1 ฉบับ
2.3.3 สําเนาทะเบียนบ้านผู้ป่วย (จําหน่ายตาย) 1 ฉบับ
2.3.4 สําเนาบัตรประชาชนบิดา/มารดา(ผู้มายื่น) 1 ฉบับ
2.3.5 สําเนาทะเบียนบ้านบิดา/มารดา 1 ฉบับ
กรณีที่บิดา/มารดา เสียชีวิตให้เอาพี่น้องร่วมบิดา/มารดาเดียวกัน เพิ่มเอกสารดังนี้
2.3.6 หนังสือมอบอํานาจ ( พยาน 2 ท่าน) 1 ฉบับ(กรณีมอบอํานาจ)
2.3.7 สําเนาบัตรประชาชนของผู้มายื่น(ผู้รับมอบอํานาจ) 1 ฉบับ
2.4 กรณีที่ผู้ป่วย เสียชีวิต สถานะภาพ สมรส
2.4.1 สําเนาใบมรณะบัตร 1 ฉบับ
2.4.2 สําเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย 1 ฉบับ
2.4.3 สําเนาทะเบียนบ้านผู้ป่วย (จําหน่ายตาย) 1 ฉบับ
2.4.4 สําเนาบัตรประชาชนสามี/ภรรยา 1 ฉบับ
2.4.5 สําเนาทะเบียนสมรส 1 ฉบับ
กรณีสามี/ภรรยา เสียชีวิต ให้เอาบุตร/บิดา/มาดา/พี่/น้อง ตามลําดับ เพิ่มเอกสารดังนี้
2.4.6 หนังสือมอบอํานาจ ( พยาน 2 ท่าน) 1 ฉบับ(กรณีมอบอํานาจ)
2.4.7 สําเนาบัตรประชาชนของผู้มายื่น(ผู้รับมอบอํานาจ) 1 ฉบับ
หมายเหตุ
- สําเนาเอกสารทุกฉบับ กรุณาลงนามรับรองสําเนาถูกต้อง ด้วยลายเซ็นต์สดด้วยปากกาสีน้ําเงิน
- กรุณาระบุโรคที่ต้องการขอ และเหตุผลที่จะนําไปใช้ให้ชัดเจน
- กรณีเปลี่ยนชื่อ-นามสกุล กรุณาแนบสําเนาใบเปลี่ยนชื่อ-นามสกุลพร้อมลงนาม
- เวลาทําการ วันจันทร์ – วันศุกร์ เวลา 8.00 น. – 16.00 น.
- โทรสอบถามรายละเอียดได้ที่ 0-4423-2104
- ตาม พ.ร.บ.ข้อมูลข่าวสารของราชการ พ.ศ.2540 มาตรา 15 ประกอบ มาตรา 24
ค่าบริการในการขอประวัติ 300 บาท
กรณีสั่งจ่ายด้วยเช็ค
สั่งจ่ายในนาม กองทุนใบรายงานแพทย์-โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
