ข้อมูลบริการสุขภาพ

ปัญหาที่แพทย์มักจะพบบ่อย ๆ เกี่ยวกับการบาดเจ็บของมือ แขน ที่เกี่ยวกับเส้นประสาท คือ ไม่ได้บอกผู้ป่วย ว่ามีการบาดเจ็บของเส้นประสาท ซึ่งบางครั้ง อาจจะวินิจฉัยไม่ได้ หรือละเลยการตรวจอย่างละเอียด นอกจากนั้น การวางแผนในการรักษา และบอกผลการรักษา รวมทั้ง การติดตามผู้ป่วยให้คำแนะนำการปฏิบัติของผู้ป่วยเป็นเรื่องที่สำคัญเช่นเดียวกัน เพราะผลของการรักษา เส้นประสาท ใช้เวลาแตกต่างกันมากอาจจะเป็นวัน เดือน หรือเป็นปี ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บ
 

การมีความรู้พื้นฐานที่ดีเกี่ยวกับ การบาดเจ็บเส้นประสาท การเลือกวิธีรักษาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วย อธิบายผู้ป่วยถึงผลที่คาดหวังหรือการเปลี่ยนแปลงแต่ละช่วงเวลา จะทำให้ผู้ป่วยมั่นใจในตัวแพทย์ และเกิดความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย สามารถติดตามผลการรักษาระยะยาวได้
 

ระบบประสาทส่วนปลาย (Peripheral nervous system) เชื่อมต่อกับระบบประสาทส่วนกลางคือ สมอง และไขสันหลังไปยังส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ซึ่งประกอบด้วย cranial nerves และ spinal nerves บริเวณแขนและมือ เป็น spinal nerves ที่ออกมาจากคอC5-T1 roots Spinal nerves ประกอบด้วย 

การตรวจผู้ป่วย ที่สงสัยว่าการบาดเจ็บเส้นประสาทจึงต้องตรวจทั้ง 3 อย่าง คือ การตรวจ

 

เส้นประสาทแต่ละเส้นจะถูกล้อมรอบด้วย connective tissueเรียก Endoneurium มี collagen fiber และ หลอดเลือดรวมอยู่ด้วย เส้นประสาทหลาย ๆ เส้นรวมเป็นกลุ่ม fascicle ล้อมรอบด้วย connective tissue เรียก Perineurium ซึ่งเป็นเยื่อหุ้มที่แข็งแรงช่วยป้องกันแรงกด (compression) และแรงดึง (distension) ต่อเส้นประสาท รวมทั้งป้องกันการซึมผ่านเข้าออกของสารละลายใน Axon (diffusion barrier)

กลุ่มของเส้นประสาท (fascicles) รวมกันอยู่ภายในเส้นประสาท (nerve trunk) โดยมีเยื่อหุ้ม connective tissue ที่หนาและแข็งแรงมีปริมาณค้อนข้างมาก เรียก Epineurium ซึ่งเมื่อตัดเส้นประสาทตามขวางจะพบ Epineurium ประมาณ 60 – 85 % ของพื้นที่หน้าตัด
 

Epineurium ยังแบ่งออกเป็น 2 ส่วน คือ ส่วนนอกที่คลุมเส้นประสาททั้งหมด เรียก External epineurium, Epineurium ส่วนที่คลุมกลุ่มของ fascicle จะอยู่ชิดแน่นกับ perineurium เรียก Internal epineurium ในการผ่าตัดต่อเส้นประสาทเย็บที่ External และ Internal epineurium

 

 

Microcirculation เส้นประสาท มีเส้นเลือดเข้าไปเลี้ยงหลายแห่ง โดยผ่านเข้าไปใน loose areolar connective livens และผ่านทะลุเข้าไปในเส้นประสาทเป็น Intrinsic epineurial, perineurial และ endoneurial plexus ทำให้เลือดที่เข้าไปเลี้ยงเส้นประสาทแต่ละเส้นเลี้ยงเส้นประสาทได้ทั่วถึงเป็นระยะยาว ช่วยให้เลาะเส้นประสาทได้ง่ายขึ้นโดยตัดเส้นเลือดที่มาเลี้ยงออก 1 – 2 เส้น โดยไม่มีผลกระทบต่อการไหลเวียนในเส้นประสาท และสามารถทำผ่าตัด Free Vascularized nerve graft ได้โดยใช้เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงเส้นประสาทเพียงอย่างเดียว
 

การดึงรั้งเส้นประสาท (stretching) ทำให้ Intrafascialar tissue pressure สูงขึ้น มีผลกระทบต่อการไหลเวียน Lundborg ศึกษาพบว่า การยืดเส้นประสาท 8 % มีผลกระทบต่อ venules เมื่อแรงดึงเพิ่มมากขึ้นโดยยืดเส้นประสาทให้ยาวขึ้น 15 % ทำให้ blood flow ใน arterials และ capillaries หยุดไหล ดังนั้น การเย็บเส้นประสาทที่ตึงมากเกินจะมีผลกระทบต่อการไหลเวียนของเส้นประสาท

 

Nerve excursions เส้นประสาทไม่ได้ยึดติดแน่นกับเนื้อเยื่อที่อยู่รอบ ๆ แต่จะเคลื่อนไปมาได้ขณะที่มีการเคลื่อนไหวของข้อมือ ข้อศอก หรือหัวไหล่ ซึ่งมีความสำคัญในการป้องกัน เส้นประสาทถูกดึงรั้ง หรือย่นเข้ามา ขณะมีการเคลื่อนไหวของมือ หรือแขน
 

การเคลื่อนไหวของเส้นประสาทบริเวณเหนือข้อศอก ระหว่างการงอเหยียดข้อศอก 

Median nerve เคลื่อนได้ 7.3 มม. Ulnar nerve เคลื่อนได้ 9.8 มม. บริเวณเหนือข้อมือ Median nerve เคลื่อนได้ 14.5 มม Ulnar nerve เคลื่อนได้ 13.8 มม.
 

บริเวณโคนนิ้วมือ digital nerve เคลื่อนได้ 3.1 – 3.6 มม. ระหว่างการเคลื่อนไหวของเส้นประสาทนี้ไม่มีผลกระทบต่อ microcirculation 
 

การศึกษานี้ ช่วยอธิบายการเกิดภาวะ nerve compression และ nerve irritation ได้ เนื่องจากการเกิด edema และ fibrosis จะทำให้การเคลื่อนไหวของเส้นประสาทได้น้อยลง ทำให้เส้นประสาทถูกยึดกับเนื้อเยื่อรอบ ๆ และเกิดการดึงรั้งของเส้นประสาทและการไหลเวียนลดน้อยลง ระหว่างการเคลื่อนไหวของข้อมือ และจะเป็นเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ 

การผ่าตัดเลาะเส้นประสาทต้องพยายามหลีกเลี่ยงที่จะทำให้เนื้อเยื่อรอบ ๆ เส้นประสาทช้ำมากเกินไปเพราะจะทำให้ Excursion ของเส้นประสาทลดลงได้

 

 

 

เซลล์ประสาท ประกอบด้วย cell body , dendrites และ axon ไปยัง target organs มีการติดต่อทั้ง 2 ทางระหว่าง proximal part และ distal part ของ neurone โดย Anterograde และ retrograde axonal transport mechanisms End organds ได้รับการกระตุ้นจาก เซลล์ประสาท ขณะเดียวกันเซลล์ประสาท ก็ได้รับ Nurotrophic factors จาก end organs และ Schwann cell โดยผ่าน Retrograde axonal transport

Axonal transport การส่งผ่านสารต่าง ๆ ระหว่างเซลล์ กับ target organs มี 2 แบบ

 

 

 

ส่วนของเส้นประสาทที่ตัดออกจากนิวเคลียส จะเสื่อมสลาย (degenerate) และถูกทำลายโดย phagocytosis ขบวนการเสื่อมสลายของเส้นประสาทส่วนปลายที่ถูกตัดขาดจากนิวเคลียสเรียกว่า Wallerian degeneration หรือ Secondary degeneration มีการเปลี่ยนแปลงของส่วนที่อยู่เหนือกว่าบริเวณที่ขาดด้วยเรียกว่า Primary , traumatic หรือ retrograde degeneration 
 

เมื่อ Axon ถูกตัดขาดจะมีการเปลี่ยนแปลงของ Axon ส่วนปลายลงมาทั้งหมด การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าจะไม่ตอบสนองหลังจากการบาดเจ็บ 18 – 72 ชั่วโมง หลังจาก 2 – 3 วัน แล้ว Axon จะเสื่อมสลายหดตัวเป็นชิ้นเล็ก ๆ หลังวันที่ 7 จะมีเซลล์ Macrophages เข้ามากินชิ้นส่วนของ Axon และหมดไปใน 15 ถึง 30 วัน Schwann cell จะแบ่งตัวมากขึ้นเข้าไปแทนที่ Axon และ Myelin sheath Primary หรือ Retrograde degeneration เกิดขึ้นที่เส้นประสาทอย่างน้อย 1 node ขึ้นไป ขึ้นอยู่กับความรุนแรง การบาดเจ็บและการเปลี่ยนแปลงมีลักษณะเหมือน Wallerian degeneration 

 

 

Cell ประสาทมีการเปลี่ยนแปลงเริ่มเห็นชัดเจนในวันที่ 7 หลังการบาดเจ็บ มีการบวมของ Cytoplasm และ Nnucleus จะเคลื่อนมาอยู่ด้านใดด้านหนึ่ง (Eccentric placement) เซลล์ประสาทอาจจะตาย หรือฟื้นเพื่อซ่อมแซมส่วนที่ขาด มีการเปลี่ยนแปลงชัดเจน หลังการบาดเจ็บ 4 – 6 สัปดาห์ เซลล์จะยุบบวมนิวเคลียสกลับมาอยู่ตรงกลาง

 

 

บริเวณที่ขาดจะมี Axon งอกออกมาอาจเกิดขึ้นได้ภายใน 24 ชม.แรกหลังการบาดเจ็บ ถ้าส่วนปลายไม่ถูกตัดขาดแยกออกไป Axon ก็จะงอกเข้าไปแทนที่ตามเดิมไปยัง target organ การที่ Axon จะงอกไปในทิศทางใดได้รับอิทธิพลจาก Neurotrophic substances ในส่วนปลายของเส้นประสาทด้วย

Axonal growth and orientation 
 

Lundborg ได้ทดลองใช้ Y chamber ใน Silicone block proximal end ต่อเข้ากับ Sciatic nerve ปลายทั้ง 2 ข้าง ต่อด้วย nerve graft และ tendon graft พบว่ามี nerve structure งอกเข้าไปยังปลาย nerve graft ขณะที่เป็นเนื้อเยื่อเส้นเล็ก ๆ เข้าไปต่อกับ tendon graft 

 

 

 

Cellular repair vs. Cellular proliferation

เส้นประสาทเมื่อถูกตัดขาดจะสูญเสีย axoplosm ส่วนปลายจากที่ถูกตัดลงไปทั้งหมด 

Axon regeneration เป็นการสร้าง axoplasm งอกลงไปส่วนจากเซลล์ประสาทตัวเดิม โดยจำนวนเซลล์ประสาทไม่เพิ่มขึ้น บริเวณรอบเส้นประสาทที่ขาดจะมี connective tissue cell เพิ่มขึ้นเป็นลักษณะของ Local wound healing process Classification of nerve injuries Seddon แบ่ง nerve injury เป็น 3 ชนิด

 

 

 

การตรวจร่างกายผู้ป่วยเพื่อจะให้แน่นใจว่าไม่มีการบาดเจ็บของเส้นประสาทบางครั้งอาจทำได้ยาก ถ้าผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือ หรือผู้ตรวจอาจจะมองข้ามไป บางครั้งการตรวจร่างกายประเมินผลผิดพลาดจาก Variation ของเส้นประสาทที่มาเลี้ยงที่มือหรือมี trick movement เช่น ให้ผู้ป่วยเหยียดนิ้วมือ ผู้ป่วยเหยียดไม่ได้จะงอข้อมือแทนทำให้เห็นว่าสามารถเหยียดนิ้วได้

Digital nerve ขาดอาจไม่ได้รับการวินิจฉัยถ้าไม่สงสัยไว้ก่อนหรือตรวจให้ละเอียด ในกรณีที่มี flexor tendonบริเวณนิ้วมือขาด ให้สงสัยไว้ก่อนว่าอาจจะมี digital nerve เส้นใดเส้นหนึ่งขาดหรือขาดทั้ง 2 เส้นได้ ต้องตรวจความรู้สึกปลายนิ้วและเมื่อผ่าตัดต่อเอ็นต้องเปิดแผลดูบริเวณเส้นประสาทด้วยว่าปกติหรือไม่

 

การตรวจ Radial nerve

ตรวจความรู้สึก ด้านหลังมือบริเวณ Web ระหว่างนิ้วหัวแม่มือกับนิ้วชี้

การตรวจ motar ผู้ป่วยคว่ำมือให้ผู้ป่วยกระดกนิ้วหัวแม่มือให้กางออกลอยจากพื้นถ้าผู้ป่วยทำได้จะเห็น EPL tendon ชัดเจนแสดงว่า Radial nerve ปกติ

 

 

 

การตรวจ Median nerve 

ตรวจความรู้สึกที่ปลายนิ้วชี้ซึ่งเป็น Autonomous zone ถ้ามีความรู้สึกปกติแสดงว่าเส้นประสาทไม่ขาด ตรวจกล้ามเนื้อ Abductor policis brevisโดยให้ผู้ป่วยกางนิ้วหัวแม่มือตั้งฉากกับฝ่ามือต้านกับแรงกดจากผู้ตรวจดูการเคลื่อนไหวและคลำบริเวณกล้ามเนื้อถ้ามีการหดตัวแสดงว่า median nerve ปกติ 

 

 

การตรวจ Ulnar nerve

ตรวจความรู้สึก autonomous zone ที่ปลายนิ้วก้อย

ตรวจ Motar Dorsal interossei โดยให้ผู้ป่วยคว่ำมือปลายนิ้วแนบชิดพื้นให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวนิ้วกลางไปด้านข้างทั้ง 2 ด้าน โดยไม่ยกนิ้วให้ลอยจากพื้นถ้าทำได้แสดงว่าเส้นประสาท Ulnar nerve ปกติ

 

 

การรักษาการบาดเจ็บเส้นประสาท

ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บในกลุ่ม Neurapraxia, หรือ Grade 1 และ Axonotemesis ส่วนใหญ่หรือ Grade 2,3 ผลการรักษาดีไม่จำเป็นต้องผ่าตัด ในกลุ่ม Neurotemesis หรือ Grade 4,5 ถ้าไม่ได้รับการผ่าตัดรักษาผลไม่ดี
 

ดังนั้น ต้องพิจารณาว่า การบาดเจ็บรุนแรงแค่ไหนสมควรจะรีบผ่าตัดหรือไม่ ควรหลีกเลี่ยงการผ่าตัดที่ไม่จำเป็น เพราะอาจทำให้มีการบาดเจ็บรุนแรงเพิ่มขึ้นอีก หรือรอนานเกินในกลุ่มที่ต้องรีบผ่าตัดทำให้กล้ามเนื้อลีบและผลการผ่าตัดไม่ดี
 

การรักษาโดยไม่ผ่าตัด เป็นการป้องกันไม่ให้ข้อยึด ป้องกันผิวหนังที่ไม่มีความรู้สึกไม่ให้เป็นแผลและบริหารกล้ามเนื้อที่ยังดีให้แข็งแรง ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดรักษา

ในกรณีที่การบาดเจ็บเส้นประสาทเป็นชนิด Neurotemesis หรือ Neurapraxia, Axonotmesis ที่มีสาเหตุจากการกดทับเช่นการ ดึงกระดูกเข้าที่ของ fracture humerus ทำให้กดทับ radial nerve การผ่าตัดรักษาต่อเส้นประสาท หรือแก้ไขสาเหตุการบาดเจ็บที่เกิดจากการกดทับ จะช่วยให้การฟื้นของเส้นประสาทกลับคืนมาได้

ข้อบ่งชี้ที่สำคัญมีดังนี้ 

 

การทำผ่าตัดต่อเส้นประสาทภายใน 6 – 8 ชม. ในรายที่แผลสะอาดจากถูกของมีคมเรียก primary repair ซึ่งถ้ามีความพร้อมทั้งแพทย์ผ่าตัดที่มีประสบการณ์ ห้องผ่าตัด เครื่องมือ กล้องจุลทรรศน์ หรือ loupe ควรรีบทำเลย ถ้ายังไม่พร้อม ไม่มีแพทย์ที่มีประสบการณ์อาจจะเลื่อนไปก่อน ผ่าตัดภายใน 5 – 7 วัน ก็ยังเรียก primary repair ได้ เพราะการผ่าตัดต่อเส้นประสาทควรจะทำให้ดีที่สุด ในครั้งแรก (First repair must be the best repair possible) 
 

การผ่าตัดต่อเส้นประสาท 7 – 18 วัน เรียก Delayed primary repair เช่น อาจต้องรอให้สภาพผู้ป่วยพร้อมที่จะรับการผ่าตัด หรือบริเวณแผลที่เส้นประสาทขาดไม่มีภาวะ การติดเชื้อ การผ่าตัดหลัง 18 วัน หรือ 3 สัปดาห์ไปแล้วเรียก secondary repair มักจะต้องตัด Neuroma และ Gleioma ที่ปลายประสาทและมีปัญหาเรื่องมีช่องว่างระหว่างปลายประสาท

 

หลังจากเปิดแผลหาเส้นประสาท ควรจะเริ่มจากบริเวณเส้นประสาทที่ดีใกล้กับปลายประสาทที่ขาดทั้ง 2 ข้างแล้วค่อยหาปลายประสาท (Nerve stumps) จะทำได้ง่ายกว่าและหลีกเลี่ยงการไปตัดเส้นเลือดเส้นประสาทบริเวณที่ขาดเพราะมี Scar มาก

 

การเตรียมปลายประสาท (preparation of nerve stumps) ต้องตัดปลายประสาทจนเห็น fascsicles ที่ดีไม่มี scar แล้วจึงเตรียมต่อเส้นประสาทได้

 

การต่อ digital nerve ซึ่งมีเฉพาะ sensory fiber หรือ เส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อมีเฉพาะ motor fiber อย่างเดียว ไม่มีปัญหาเกี่ยวกับการต่อสลับกลุ่ม เส้นประสาท ที่เป็น mixed nerve มีทั้ง motor และ sensory fibers อยู่ด้วยกันการต่อสลับกลุ่มจะไม่ได้ผลการเลือกต่อให้เส้นประสาทเข้ากลุ่มเดิมหรือกลุ่ม motor และ sensory เหมือนกันจึงจะคาดหวังผลที่ดีได้

 

 

 

 

การเย็บวิธีไหน ผลการรักษาไม่ต่างกันชัดเจน ขึ้นอยู่กับลักษณะของ Nerve stump ควรใช้พิจารณาหลักการที่เย็บให้เส้นประสาทเข้ากลุ่มกันถูกต้องมากที่สุด ปลายประสาทไม่มี Scar และ เย็บไม่ให้มี tension

ถ้าทำ Primary repair เลือกทำ epineurial repair ถ้า nerve stump แยกกลุ่มกันชัดเจนเย็บเป็น group fascicular repair 3. Partial neurorrhaphy เส้นประสาทขาดบางส่วนผ่าตัดเลาะแยก Nerve fibers ที่ดีออกจาก Neuroma ตัด Neuroma ออกแล้วเย็บเฉพาะส่วนที่ขาด โดยให้ Nerve fiber ที่ดีโค้งงอ โดยไม่ต้องตัดออก

 

 

การต่อเส้นประสาทเมื่อปลายทั้ง 2 ข้างของเส้นประสาทอยู่ห่างจากกัน

 

ใช้ Medical research council system

 

เริ่มมีรายงานการผ่าตัด โดยเอาส่วน distal part ของ nerve ที่ขาดไปต่อ End to side เข้ากับ donor nerve ที่อยู่ใกล้ ๆ โดยที่ไม่มี deficit ของ donor nerve และผลการผ่าตัด end to side nerve suture อยู่ในเกณฑ์ที่เปรียบเทียบได้กับวิธีมาตรฐานทั่วไป มีข้อดีที่ผ่าตัดง่ายกว่าไม่ต้องใช้ nerve graft เวลาในการ recovery ของ nerve เร็วกว่า เป็นทางเลือกอีกวิธีหนึ่งในกรณีที่เส้นประสาทขาดหายค่อนข้างมาก ซึ่งอาจจะต้องคิดตามผลระยะยาว และผลการรักษาจากหลาย ๆ สถาบัน

 

 

โดย นายแพทย์วีระยุทธ เชาว์ปรีชา
ศัลยแพทย์กระดูกและข้อ
ประจำโรงพยาบาลวิภาวดี

การบาดเจ็บเส้นประสาทส่วนปลาย

(Peripheral nerve injury)