ภาวะสมองเสื่อม อุบัติการณ์ เกณฑ์ในการวินิจฉัย

ภาวะสมองเสื่อมคืออะไร

ผศ.นพ.วีรศักดิ์ เมืองไพศาล

ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ข้อมูลจากเพจ เครือข่ายผู้สนใจและผู้ดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อม คลินิกผู้สูงอายุ ศิริราช

ภาวะสมองเสื่อมเป็นภาวะที่ผู้ป่วยสูญเสียความสามารถในการรู้คิดในการทำงานของสมองหลายๆ ด้านซึ่งส่งผลให้ผู้ป่วยสูญเสียความสามารถในการทำงานและการประกอบกิจวัตรประจำวัน ภาวะนี้ทำให้เกิดผลกระทบต่อทั้งตัวผู้ป่วยเอง และผู้ดูแลในครอบครัวโดยส่งผลกระทบทั้งต่อด้านทางกาย ทางจิตใจ อารมณ์และ เศรษฐานะ

อุบัติการณ์

ภาวะสมองเสื่อมเป็นปัญหาที่พบได้เพิ่มขึ้นตามอายุ โดยความชุกเพิ่มขึ้นสองเท่าทุก ๆ อายุที่เพิ่มขึ้น 5 ปีในผู้ที่อายุเกิน 65 ปีขึ้นไป ในประเทศไทยพบความชุกของภาวะสมองเสื่อมประมาณร้อยละ 2-102-5 และพบมากขึ้นตามอายุดังรูปที่ 1 โดยส่วนหนึ่งของความแตกต่างในความชุกที่เกิดจากการศึกษาในประชากรที่มีลักษณะโครงสร้างของอายุ ระดับการศึกษา เครื่องมือที่ใช้ประเมินและเกณฑ์การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน ผู้สูงอายุไทยมีช่วงอายุขัยที่ยังปลอดจากปัญหาความผิดปกติของการรู้คิด (Cognitive impairment free life expectancy: CIFLE) ที่แตกต่างกันดังแสดงในรูปที่ 26 โดยผู้สูงอายุหญิงจะมี CIFLE ที่สั้นกว่าผู้สูงอายุชาย โดยปัจจัยที่สำคัญที่เป็นผลให้ผู้สูงอายุอายุหญิงมี CIFLE ที่สั้นกว่า คือ ระดับการศึกษาและเศรษฐานะที่ผู้หญิงด้อยกว่าผู้ชาย6

ผู้ป่วยรายใดที่ควรสงสัยว่ามีภาวะสมองเสื่อม

แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยสูงอายุควรซักถามถึงปัญหาด้านความจำและความสามารถในการช่วยเหลือตนเองของผู้ป่วยเสมอทั้งจากญาติหรือผู้ดูแลที่ใกล้ชิด เนื่องจากบ่อยครั้งที่ญาติของผู้ป่วยมักเข้าใจว่าปัญหาเรื่องความจำและการช่วยเหลือตนเอง ลดลงเกิดจากธรรมชาติของคนชราเอง จึงไม่ได้ปรึกษาแพทย์ ทั้งที่ความจริงอาจเกิดจากภาวะสมองเสื่อม ข้อมูลประวัติถือว่า เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดในการใช้วินิจฉัยภาวะสมองเสื่อม แพทย์จึงควรที่จะซักประวัติจากผู้ดูแลใกล้ชิดหรือญาติที่ให้ข้อมูลที่น่าเชื่อถือ แพทย์ควรสงสัยผู้ป่วยที่มีอาการดังต่อไปนี้ว่าอาจมีภาวะสมองเสื่อม

ความจำระยะสั้นไม่ดี เช่น ลืมวันนัด ลืมสิ่งของบ่อยๆ พูดซ้ำ ถามซ้ำ
มีปัญหาด้านการใช้ภาษา เช่น เรียกชื่อสิ่งของและชื่อคนที่คุ้นเคยไม่ถูก หรือสูญเสียความเข้าใจภาษา
มีปัญหาในด้านทิศทางและสิ่งแวดล้อม เช่น ขับรถแล้วหลงทางในที่ๆ เคยขับได้ หรือหลงทางเวลาเดินทางออกนอกบ้านคนเดียว
มีความผิดปกติในการทำงานที่ซับซ้อน เช่น วางแผนการทำงาน การเดินทาง การใช้อุปกรณ์เครื่องมือต่างๆ การใช้จ่ายและเก็บเงิน หรือการไปธนาคาร
มีความผิดปกติของอารมณ์และบุคลิกภาพที่เปลี่ยนแปลงไป เช่น ซึมเศร้า หงุดหงิดก้าวร้าว มีพฤติกรรมแปลกไม่เหมาะสมกับสถานการณ์แวดล้อม มีความเชื่อที่ผิดแปลก เห็นภาพหลอน

การประเมินความสามารถในการทำงานและการช่วยเหลือตนเองของผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากผู้ป่วยที่มีภาวะสมองเสื่อมต้องมีความสามารถเหล่านี้ลดลงจากระดับเดิม เครื่องมือที่ใช้ในการประเมินได้แก่ ความสามารถในการทำกิจวัตรชนิดพื้นฐาน (basic activities of daily living: basic ADL) เช่น การรับประทานอาหาร การอาบน้ำ การใส่เสื้อผ้า การเคลื่อนย้ายร่างกาย การควบคุมการขับถ่าย การใช้ห้องสุขา การล้างหน้าแต่งตัว และความสามารถในการทำกิจวัตรชนิดอุปกรณ์ (instrumental activities of daily living: instrumental ADL) เช่น การใช้โทรศัพท์ การจับจ่ายซื้อของ การจัดเตรียมอาหาร การทำงานบ้าน การเดินทางออกนอกบ้าน การจัดยา และการใช้เงิน โดยต้องเปรียบเทียบกับระดับความสามารถเดิมด้วยเสมอ และต้องซักถามถึงเหตุผลที่ผู้ป่วยไม่สามารถทำสิ่งเหล่านี้ได้ด้วย เนื่องจากบ่อยครั้งที่เกิดจากการที่มีปัญหาด้านร่างกายไม่ใช่จากภาวะสมองเสื่อม ที่ทำให้ญาติหรือผู้ดูแลผู้ป่วยจำกัดกิจกรรมของผู้ป่วยเอง เช่น ในกรณีที่ปวดข้อ สายตาไม่ดีหรือแขนขาอ่อนแรง เป็นต้น

เกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อม

เกณฑ์ที่นิยมใช้มากที่สุดในการวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อมคือ เกณฑ์ของ DSM IV ซึ่งมีเนื้อหาดังนี้คือ7

มีความผิดปกติของความจำ (memory impairment)
มีความผิดปกติอย่างน้อย 1 ข้อในสิ่งเหล่านี้คือ
2.1 ความผิดปกติของการใช้ภาษา (aphasia) เช่น นึกคำพูดไม่ออก ความเข้าใจภาษาลดลง
2.2 การสูญเสียทักษะในการทำกิจกรรม (apraxia) เช่น ไม่สามารถแปรงฟัน หวีผมได้ ตอกตะปูไม่เป็น เป็นต้นโดยที่ไม่ได้เกิดจากความผิดปกติของ motor system และ extrapyramidal system
2.3 การไม่รับรู้ในสิ่งที่เคยรู้มาก่อน (agnosia) เช่น เห็นสิ่งของแล้วไม่รู้ว่าคืออะไร ไม่รู้ว่าใช้สำหรับทำอะไร เห็นหน้าคนคุ้นเคยแต่นึกหน้าไม่ออก เป็นต้น
2.4 ความผิดปกติในการบริหารจัดการ (disturbance of executive function) เช่น ความผิดปกติในการวางแผนงาน (planning) การตัดสินใจ (judgement) จัดระบบงาน (organizing) เรียงลำดับงาน (sequencing) และคิดอย่างเป็นนามธรรม (abstract thinking)
ความผิดปกติที่เกิดขึ้นในข้อ 1 และ 2 มีมากถึงกับส่งผลกระทบต่อความสามารถทางสังคมและอาชีพ และมีระดับความสามารถที่ลดลงจากเดิม
ความผิดปกติที่เกิดขึ้นไม่ได้อยู่ในช่วงที่กำลังมีภาวะซึมสับสนเฉียบพลัน (delirium)
ความผิดปกติที่เกิดขึ้นนี้ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยสาเหตุอื่นๆ

อย่างไรก็ตามเกณฑ์การวินิจฉัยนี้อาจเหมาะสมกับโรคอัลไซเมอร์มากกว่าโรคอื่น และมีข้อจำกัดหลายอย่าง เช่น โรค frontotemporal dementia มีพฤติกรรมที่ผิดปกติเป็นอาการนำ โดยที่ความจำยังดี การใช้เกณฑ์ข้อ 1 จึงมีข้อจำกัดในการวินิจฉัยโรคนี้ นอกจากนั้นผู้สูงอายุที่ไม่ได้ประกอบอาชีพและไม่ค่อยได้ทำกิจวัตรใดๆ นอกจากความสามารถในการทำกิจวัตรชนิดพื้นฐาน ถ้ามีสมองเสื่อมระยะแรกๆ อาจยังไม่มีผลกระทบต่อการดำรงชีวิตที่ชัดเจนนัก

การวินิจฉัยแยกโรค

สาเหตุอื่นๆที่แพทย์ต้องวินิจฉัยแยกโรคออกจากภาวะสมองเสื่อม ได้แก่

1. การเปลี่ยนแปลงเนื่องจากความชรา (normal ageing change)

2. ความผิดปกติเล็กน้อยของความสามารถของสมอง (mild cognitive impairment : MCI)

3. ภาวะซึมสับสนเฉียบพลัน (delirium)

4. ภาวะซึมเศร้า (depression: pseudodementia)

5. ความผิดปกติของความจำเพียงอย่างเดียว (amnestic syndrome)

6. ความผิดปกติของการใช้ภาษา (aphasia)

การเปลี่ยนแปลงเนื่องจากความชรา (normal ageing change)

ผู้สูงอายุที่มีปัญหาด้านความจำ อาจเป็นการเปลี่ยนแปลงเนื่องจากความชราเอง หรืออาจเป็นระยะเริ่มแรกของโรค(preclinical stage) ในกลุ่มโรคที่เกิดจากความเสื่อมของระบบประสาท (neurodegenerative) ได้ การที่ไม่มีอาการทางเวชกรรมของโรคอย่างเด่นชัด จึงไม่ได้เป็นสิ่งที่บอกได้ว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงเนื่องจากความชรา8 อย่างไรก็ตาม จะคิดถึงภาวะนี้ในผู้สูงอายุที่ยังทราบตนเองว่ามีความจำลดลง แต่ไม่เป็นปัญหาที่สำคัญมากนัก ไม่มีผลกระทบต่อการดำรงชีวิตประจำวันและอาการคงที่ตลอด ถือว่าน่าจะเป็นการเปลี่ยนแปลงเนื่องจากความชรา

ความผิดปกติเล็กน้อยของความสามารถของสมอง (mild cognitive impairment: MCI)

ภาวะนี้เป็นระยะที่อยู่ระหว่างการเปลี่ยนแปลงเนื่องจากความชราและภาวะสมองเสื่อม ในอดีตได้มีการใช้คำต่างๆที่แสดงถึงความผิดปกติในระยะนี้ เช่น benign senescent forgetfulness (ปีพ.ศ. 2505), age-associated memory impairment(ปีพ.ศ. 2529) ส่วนคำว่า mild cognitive impairment นั้นเริ่มใช้ในปี พ.ศ. 2533 โดยผู้ป่วยที่เป็น MCI จะมีความผิดปกติทางด้านความสามารถของสมองโดยเฉพาะความจำ ที่ผู้ป่วยเอง ญาติหรือแพทย์ผู้ดูแลสามารถบอกได้ว่ามีจริง อาจไม่มีความผิดปกติของสมองด้านอื่นๆหรือมีไม่มาก มีความผิดปกติของการทดสอบสุขภาวะทางจิต (mental status) โดยยังไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อม ความสามารถในการทำกิจวัตรชนิดพื้นฐานและความสามารถในการทำกิจวัตรชนิดอุปกรณ์ยังเป็นปกติ

แต่อาจสูญเสียความสามารถในด้านการบริหารจัดการ (executive function) บางด้าน เช่น การบริหารจัดการรายรับรายจ่ายการชำระเงินค่าใช้จ่ายต่างๆ เป็นต้น9 แม้ปัจจุบันมีความสนใจในภาวะนี้เป็นอย่างมาก แต่ข้อสรุปของคำนิยามของภาวะนี้ยังไม่แน่ชัด ทำให้อุบัติการณ์ของภาวะนี้มีตั้งแต่ร้อยละ 5 - 25 ขึ้นกับคำนิยามในแต่ละการศึกษา10-12 ปัจจัยที่ทำให้คำนิยามของภาวะนี้ไม่แน่ชัด เกิดจากสาเหตุหลายประการ เช่น MCI เป็นภาวะที่มีความหลากหลาย ส่วนหนึ่งของผู้ป่วยอาจมีอาการเลวลง จนกลายเป็นโรคอัลไซเมอร์ได้ในอนาคต หรือการให้คำนิยามจากแต่ละกลุ่มที่ศึกษาภาวะนี้แตกต่างกัน บางกลุ่มต้องการให้มีความผิดปกติของความจำร่วมด้วยเสมอ เรียกว่าเป็น amnestic MCI 13 ในขณะที่บางกลุ่มให้มีความผิดปกติของด้านอื่นที่ไม่ใช่ความจำก็ได้ (non-amnestic MCI)

นอกจากนั้นการที่เกณฑ์ต่างๆ ใช้ผลการตรวจทางจิตประสาท (neuropsychiatric test) เป็นตัวตัดสิน ทำให้อาจมีความผิดพลาดจากการทดสอบและการแปลผลการทดสอบได้ และการที่ใช้เกณฑ์เปรียบเทียบผลการทดสอบกับผู้ที่อายุใกล้เคียงกัน อาจไม่ได้แปลว่าผู้สูงอายุด้วยกันจะมีระดับความสามารถทางสมองเป็นปกติ

ผู้ป่วยที่มี MCI มีความผิดปกติของอารมณ์และจิตประสาท มีผลต่อความเครียดของผู้ดูแล14 มีคุณภาพชีวิตที่ลดลง15 และมีอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น 2 เท่าเมื่อเปรียบเทียบกับผู้สูงอายุทั่วไป และยังมีความเสี่ยงที่ต้องอยู่ในสถานสงเคราะห์คนชราสูงขึ้น 2 เท่า มีปัญหาในการทำกิจวัตรประจำวันมากกว่า มีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคอัลไซเมอร์และภาวะสมองเสื่อมอื่นๆ สูงขึ้นกว่าผู้ที่ไม่มี MCI โดยเฉลี่ย 3 - 8 เท่า ปัจจัยเสี่ยงที่นำไปสู่การเกิดภาวะสมองเสื่อมในอนาคต ได้แก่ ความผิดปกติในการทำกิจวัตร (functional impairment) ปัญหาเรื่องการได้รับกลิ่น การตรวจพบปริมาตรของ entorrhinal cortex และ hippocampusน้อยผิดปกติจากการตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า การตรวจพบเมทาโบลิสซั่ม (metabolism) ของ glucose ลดลงที่ temporoparietal region จากการตรวจด้วย positron emission tomography (PET) หรือการวัดระดับของ τ หรือ β -amyloid ในน้ำไขสันหลัง

ภาวะซึมสับสนเฉียบพลัน (delirium)

ภาวะซึมสับสนเฉียบพลัน เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ โดยเกิดจากความผิดปกติทางกาย ซึ่งอาจมีหลายสาเหตุด้วยกัน ในทางปฏิบัติส่วนใหญ่เกิดจากความผิดปกติของโรคทางเมทาบอลลิค การติดเชื้อ ผลไม่พึงประสงค์จากยาและการลดลงของการไหลเวียนเลือดและออกซิเจนที่ไปเลี้ยงสมอง เช่น ภาวะหายใจวาย หรือภาวะหัวใจวาย เป็นต้น ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของสมองอยู่เดิมจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะนี้สูงขึ้น และถูกกระตุ้นจากสาเหตุอื่นๆที่ไม่รุนแรงได้ ส่วนผู้ป่วยสูงอายุที่แข็งแรงดีมักต้องมีปัจจัยกระตุ้น (precipitating factor) ที่ชัดเจน ร้อยละ 50 ของผู้สูงอายุที่มีภาวะซึมสับสนเฉียบพลันจะเป็นชนิด hypoactive โดยอาจมีการนอนหลับมากขึ้น คิดช้าทำช้า ทำให้บางครั้งแพทย์อาจวินิจฉัยไม่ได้ อ่านรายละเอียดเพิ่มเติมของภาวะซึมสับสนเฉียบพลันได้ในบท การป้องกันภาวะซึมสับสนเฉียบพลัน

ภาวะซึมเศร้า (depression)

ภาวะซึมเศร้าเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ โดยมีอุบัติการณ์ร้อยละ 7 - 10 ในชุมชน (ในประเทศไทยพบร้อยละ 13) 27,28 ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยปัญหาความจำ จึงมีชื่อเรียกอีกอย่างหนึ่งว่า pseudodementia ซึ่งเป็นปัญหาที่แพทย์ควรวินิจฉัยให้ได้เนื่องจากเป็นสาเหตุหนึ่งของภาวะสมองเสื่อมชนิดกลับคืนเป็นปกติได้ (reversible dementia) โดยทั่วไปผู้ป่วยมักมีความผิดปกติในการนอน เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย รู้สึกตัวเองไม่มีคุณค่าหรือรู้สึกผิด คิดถึงเรื่องการเสียชีวิต หรืออาจมีความคิดจะฆ่าตัวตายได้ (อักษรย่อช่วยจำ : SIG E-CAPS จาก Sleep, Interest, Guilt, Energy, Concentration, Appetite, Psychomotor agitation and/or retardation, Suicidal idea)

การวินิจฉัยภาวะนี้ในผู้สูงอายุบางครั้งทำได้ลำบาก เนื่องจากอาการอาจคล้ายกับอาการที่พบทั่วไปในผู้สูงอายุ เช่น การนอนไม่หลับ เบื่ออาหาร ปัญหาทางเพศ เป็นต้น บางครั้งผู้ป่วยอาจไม่รู้สึกอารมณ์หดหู่ เศร้าใจหรือซึมเศร้าก็ได้ นอกจากนั้นแพทย์ควรต้องระวังว่าภาวะซึมเศร้าอาจเป็นอาการร่วมอย่างหนึ่งของภาวะสมองเสื่อม โดยพบว่าผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ระยะต้น อาจมีภาวะซึมเศร้าได้ และผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยภาวะซึมเศร้า เมื่อติดตามผู้ป่วยไประยะหนึ่งอาจมีภาวะสมองเสื่อมได้สูงกว่าผู้สูงอายุทั่วไป ดังนั้นจึงควรติดตามประเมินความสามารถของสมองเป็นระยะในผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้า

ความผิดปกติของความจำเพียงอย่างเดียว (amnestic syndrome)

ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีแต่ปัญหาของความจำ (amnesia) โดยที่การทำงานของสมองอย่างอื่นเป็นปกติ กล่าวคือ ไม่พบความผิดปกติของการใช้ภาษา (aphasia) ไม่มีการสูญเสียทักษะในการทำกิจกรรม (apraxia) ไม่มีการไม่รับรู้ในสิ่งที่เคยรู้มาก่อน(agnosia) และ ไม่มีความผิดปกติในการบริหารจัดการ (executive dysfunction) ภาวะนี้เกิดจากความผิดปกติของสมองส่วน medial temporal lobe และ วงจร Papez สาเหตุที่พบบ่อยของภาวะนี้คือ กลุ่มอาการ Wernicke-Korsakoff ซึ่งเกิดจากการติดสุราและขาดวิตามินบีหนึ่ง (thiamine) โรคสมองอักเสบจากเชื้อ herpes และอุบัติเหตุที่สมอง

ความผิดปกติของการใช้ภาษา (aphasia)

ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการใช้ภาษาเช่น เรียกชื่อคนที่คุ้นเคยไม่ถูก เรียกชื่อสิ่งของไม่ได้ อาจทำให้ผู้ดูแลเข้าใจว่า ผู้ป่วยจำไม่ได้และมีภาวะสมองเสื่อม แต่ความผิดปกติกลุ่มนี้จะเสียแต่ด้านการใช้ภาษาเพียงอย่างเดียว ไม่มีความผิดปกติของการทำงานของสมองระดับสูง (higher cortical function) อื่นๆ

ภาวะสมองเสื่อมชนิดกลับคืนเป็นปกติได้ (reversible หรือ arrestable dementia)

ส่วนหนึ่ง ของผู้ป่วยที่มีภาวะสมองเสื่อมเกิดจากสาเหตุที่สามารถแก้ไขให้กลับคืนเป็นปกติหรือหยุดยั้งไม่ให้การดำเนินโรคเลวลงได้ โดยมีตัวอักษรย่อเพื่อง่ายต่อการจำ คือ DEMENTIA ซึ่งย่อมาจาก

Drug toxicity โดยเฉพาะยาที่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท เช่น ยานอนหลับ ยาที่มีฤทธิ์ anticholinergic และยาคลายกล้ามเนื้อ
Emotional disorder ได้แก่ ภาวะซึมเศร้า
Metabolic และ endocrine disorder ที่สำคัญคือ โรคต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยเกินไป (hypothyroidism) ซึ่งมักมีอาการไม่จำเพาะ เช่น เคลื่อนไหวช้า ท้องผูก นอนมาก แยกได้ยากจากสิ่งที่พบได้ทั่วไปในผู้สูงอายุ
Eye and Ear disorder ทำให้ขาดสิ่งเร้ามากระตุ้นระบบประสาท มักเป็นสาเหตุที่พบได้น้อยในเวชปฏิบัติ
Nutritional disorder (thiamine, folate, B6 and B12 deficiency) / Normal pressure hydrocephalus ในประเทศไทย มักไม่พบภาวะขาดวิตามินบี 12 บ่อยเท่าในต่างประเทศ การตรวจคัดกรองหาระดับวิตามินบี 12 ในผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อม จึงควรพิจารณาทำเฉพาะในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางเวชกรรมอื่นๆ ด้วย32,33
Tumor (primary และ secondary brain tumor) และ Trauma โดยเฉพาะ chronic subdural hematoma ซึ่งพบมากในผู้สูงอายุ โดยอาจไม่มีประวัติภาวะหกล้มหรืออุบัติเหตุนำมาก่อนถึงร้อยละ 50 และบางรายอาจมีอาการหลังจากอุบัติเหตุที่ไม่รุนแรงได้นานหลายเดือน34
Infection เช่น โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค (tuberculous meningitis), neurosyphilis, โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อ cryptococcus (cryptococcal meningitis) ภาวะสมองเสื่อมเนื่องจากการติดเชื้อ HIV (HIVassociated dementia : HAD) และ cerebral cysticercosis อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มนี้แม้ได้รับการรักษาแล้วก็ตามระดับความสามารถของสมองมักไม่กลับเป็นปกติเหมือนเดิมทั้งหมด
Arteriosclerosis (vascular dementia) และ Alcohol ภาวะสมองเสื่อมที่เกิดจากปัญหาของหลอดเลือด สามารถให้การป้องกันหรือชะลอการดำเนินโรคได้ ถ้าผู้ป่วยได้รับการแก้ไขปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือด สำหรับการดื่มอัลกอฮอล์ สามารถทำให้เกิดภาวะสมองเสื่อมได้จากหลายสาเหตุ เช่น alcoholic dementia, Wernicke-Korsakoff syndrome, Marchiafava-Bignami syndrome และ อุบัติเหตุที่ศีรษะจากเมาสุรา เป็นต้น การหยุดแอลกอฮอล์ จึงเป็นการหยุดยั้งสาเหตุของภาวะเหล่านี้

การศึกษาในต่างประเทศพบว่าภาวะสมองเสื่อมเกิดจากสาเหตุที่แก้ไขหรือยับยั้งการดำเนินโรคได้ถึงร้อยละ 0-23 สำหรับสาเหตุที่แก้ไขแล้วทำให้มีการฟื้นคืนในความสามารถของสมองเพียงบางส่วนและร้อยละ 0-10 สำหรับสาเหตุที่แก้ไขแล้ว ทำให้มีการฟื้นคืนในความสามารถของสมองได้ทั้งหมด5,6 อย่างไรก็ตามรายงานการวิจัยในระยะหลังกลับพบภาวะสมองเสื่อมที่เกิดจากสาเหตุที่แก้ไขหรือยับยั้งการดำเนินโรคได้ลดลงเหลือต่ำกว่าร้อยละ 17 ซึ่งการลดลงของความชุกนี้อาจเกิดจากการที่ภาวะต่างๆ ที่ทำให้เกิดสมองเสื่อมชนิดที่แก้ไขได้ลดลงจริง (แต่สาเหตุที่ลดลงกลับไม่แน่ชัด) เกิดจากการที่มีการดูแลรักษาผู้ป่วยดีขึ้น ทำให้สามารถรักษาผู้ป่วยก่อนที่จะเกิดภาะสมองเสื่อม หรืออาจเกิดจากการที่มีการรายงานโรคเปลี่ยนไปจากเดิม8

สาเหตุที่มีรายงานที่ทำให้เกิดภาวะสมองเสื่อมที่แก้ไขหรือยับยั้งได้ ได้แก่ ภาวะการขาดวิตามินบี 12 ขาดโฟเลต ความผิดปกติของดุลเกลือแร่ ภาวะการทำงานของต่อมไทรอยด์บกพร่อง (ทั้งโดยผลระยะสั้นที่ทำให้มีความคิดอ่านช้า ความสามารถในการทำงานของสมองบกพร่องและการที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคอัลไซเมอร์ ประมาณ 2 เท่า)9 โรคติดเชื้อในระบบประสาท เช่น โรคซิฟิลิส โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ โรคเนื้องอกในสมอง โพรงน้ำในสมองขยายตัว (hydrocephalus) ยาบางชนิด ตลอดจนอารมณ์ซึมเศร้า เป็นต้น5 จึงเป็นที่มาของการส่งตรวจเช็คระดับของวิตามินบี 12 โฟเลต VDRL การทำงานของต่อมไทรอยด์ การตรวจภาพรังสีสมอง เพื่อพยายามหาสาเหตุที่แก้ไขหรือยับยั้งได้ อย่างไรก็ตามการศึกษาในประเทศอินเดียพบภาวะสมองเสื่อมจากสาเหตุที่แก้ไขได้ถึงร้อยละ 18 โดยเกิดจากการติดเชื้อในระบบประสาท (ร้อยละ 8.5 โพรงน้ำในสมองขยายตัว (hydrocephalus; ร้อยละ 6.2) และภาวะขาดวิตามินบี 12 (ร้อยละ 3.9) เป็นหลัก10 แต่ยังไม่เคยมีการศึกษานี้ในประเทศไทยมาก่อน

การวินิจฉัยแยกภาวะสมองเสื่อมชนิด cortical และ ชนิด subcortical

การวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง ภาวะสมองเสื่อมชนิด cortical และ ชนิด subcortical มีประโยชน์ในด้านการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นด้วยอาการและอาการแสดงก่อนการตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปที่ไม่คุ้นเคยกับการประเมินผู้ป่วย ภาวะสมองเสื่อมสามารถประเมินได้ โดยการตรวจหาอาการแสดงของประสาทที่สั่งการเคลื่อนไหว (motor sign)35,36 ซึ่งประกอบด้วย

ความตึงของกล้ามเนื้อ (tone) เพิ่มขึ้น
ปฏิกิริยาสะท้อนกลับเพิ่มขึ้นผิดปกติ (hyperreflexia)
ความผิดปกติของท่าเดิน เช่น spastic gait, hemiplegic gait, parkinsonian gait เป็นต้น
ท่าทางที่ผิดปกติ (posture abnormality) เช่น ท่าทางที่โค้งไปด้านหน้า (stooped posture) หรือ ท่าทางที่เหยียดไปด้านหลัง (extended posture)
การเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ (movement disorder) เช่น tremor, chorea, asterixis, dystonia และmyoclonus
การพูดที่ผิดปกติ (abnormal speech) เช่น เสียงพูดเบาผิดปกติ (hypophonia), พูดไม่ชัด (dysarthria) หรือไม่พูดหรือพูดไม่ได้ (mutism)

อาการแสดงข้างต้นเกิดจากพยาธิสภาพของสมองส่วน corticobulbar tract, corticospinal tract และ extrapyramidal pathway ซึ่งเป็นโครงสร้างส่วน subcortex ดังนั้นผู้ป่วยที่มีอาการแสดงดังกล่าวจึงจัดอยู่ในกลุ่มภาวะสมองเสื่อมชนิด subcortical ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแสดงดังกล่าวจัดอยู่ในกลุ่มภาวะสมองเสื่อมชนิด cortical โรคที่มีอาการเด่นทางด้าน cortical ได้แก่ AD และfrontotemporal dementia (FTD) ในขณะที่โรคอื่นๆ เช่น dementia with Lewy bodies (DLB), hydrocephalus, VaD, Dementia associated with Parkinson’s disease และ ก้อนเนื้องอกของสมอง จะมีอาการเด่นทางด้าน subcortical มากกว่า อย่างไรก็ตาม การประเมินโดยวิธีนี้อาจไม่ตรงกับพยาธิวิทยาของโรคที่แท้จริงได้ เนื่องจากทุกโรคมีความผิดปกติของสมองทั้งส่วน cortical และ subcortical ได้ ตัวอย่างเช่น AD มีการสูญเสียของเซลล์ประสาทที่ basal forebrain และ locus ceruleus ด้วย ซึ่งเป็นโครงสร้างส่วน subcortical หรือ FTD บางชนิดก็มีความผิดปกติของโครงสร้างส่วน subcortical เป็นต้น

การตรวจเบื้องต้นสำหรับภาวะสมองเสื่อม

สำหรับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป อาจประเมินปัญหาเรื่องความจำเบื้องต้นของผู้ป่วยโดยใช้การตรวจสุขภาวะทางจิตแบบย่อ (Mini-Mental State Examination : MMSE) ซึ่งถ้าได้ค่าต่ำกว่า 23/24 จาก 30 คะแนน ถือว่ามีความผิดปกติทางด้านสุขภาพจิต ในประเทศไทยได้มีพัฒนาการตรวจภาวะทางจิตแบบย่อเป็นภาษาไทย เช่น Thai Mental State Examination(TMSE), Chula Mental test (CMT) และ แบบทดสอบสภาพสมองเบื้องต้น ฉบับภาษาไทย (MMSE-Thai 2002) อย่างไรก็ตามการทดสอบ MMSE มีจุดอ่อนบางประการได้แก่

เป็นการทดสอบที่ขึ้นอยู่กับระดับการศึกษาและอาชีพของผู้ป่วยเป็นอย่างมาก กล่าวคือ ถ้าผู้ป่วยได้เรียนหนังสือน้อยกว่า 4 ปี อาจใช้เกณฑ์เพียง 19 คะแนน ถ้าเรียน 5 - 8 ปีใช้เกณฑ์ 23 คะแนน ถ้าเรียน 9 - 12 ปีใช้เกณฑ์ 27 คะแนนและถ้าเรียนถึงระดับอุดมศึกษา อาจต้องใช้เกณฑ์ 29 คะแนน เป็นต้น12 ถ้าผู้ป่วยมีระดับการศึกษาที่น้อยกว่า 9 ปี อาจไม่ไวพอในการตรวจคัดกรองโรค
การตรวจนี้อาจไม่ไวพอในการตรวจคัดกรองผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านสมองที่ไม่ได้เกิดจากโรคอัลไซเมอร์ หรือมีปัญหาสมองเสื่อมระยะแรก (early dementia) อีกนัยหนึ่งคือ ผู้ป่วยบางรายที่ได้คะแนนสูงกว่า 24 คะแนนก็อาจมีภาวะสมองเสื่อมได้
การตรวจนี้ไม่ไวพอในการตรวจคัดกรองความผิดปกติทางด้านการบริหารจัดการ (executive function) ซึ่งเป็นความผิดปกติที่มักพบในกรณีที่มีความผิดปกติของรอยโรคเด่นที่ subcortical structure เช่น ภาวะสมองเสื่อมเนื่องจากโรคหลอดเลือดสมอง (vascular dementia)13 จากข้อจำกัดของการทดสอบข้างต้น แพทย์จึงควรใช้การทดสอบชนิดอื่นๆ ควบคู่กันในการประเมินผู้ป่วย เช่น การให้ผู้ป่วยวาดรูปหน้าปัดนาฬิกา (clock drawing test) เนื่องจากเป็นวิธีที่ทำได้ง่าย ใช้เวลาไม่มากและมีความแม่นยำค่อนข้างดี มีหลายวิธีในการให้ตรวจ เช่น อาจให้ผู้ป่วยวาดหน้าปัดนาฬิกา โดยบอกว่ามีเข็มและตัวเลข บอกเวลา 1.45 นาฬิกา หรืออาจให้ผู้ป่วยวาดหน้าปัดนาฬิกาโดยไม่บอกว่าต้องวดเข็มและตัวเลข และอาจมีวงกลมให้และกำหนดให้วาดเข็มนาฬิกาเป็นเวลา11.10 นาฬิกา เนื่องจากมีความไวสูงสุดในการตรวจหาความผิดปกติของความสามารถทางสมอง14 ซึ่งการให้คะแนนมีความแตกต่างกันไปตามวิธีต่างๆ

สำหรับการตรวจประเมินอื่นๆ ที่แพทย์สมควรประเมินผู้ป่วยคือ การประเมินความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวันและการทำงาน ความผิดปกติของพฤติกรรม อารมณ์และจิตประสาทซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อมและจำเป็นที่จะต้องได้รับการแก้ไข เช่น อาการหลงผิด ประสาทหลอน ซึมเศร้า เฉยเมย หงุดหงิดฉุนเฉียวง่าย รื้อของ ค้นของ เดินตามตลอด เดินเร่ร่อนออกจากบ้านหรือการแสดงออกทางพฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสม ซึ่งมีอาจประเมินโดยการสัมภาษณ์ทั่วไป หรือใช้แบบประเมินเฉพาะโดยเป็นแบบเฉพาะสำหรับอาการทางจิตประสาทโดยรวมเช่น เช่น Neuropsychiatric inventory หรืออาการทางจิตประสาทเฉพาะอาการ เช่น, Thai Geriatric Depression Scale เป็นต้น

การตรวจเพิ่มเติม

การตรวจอื่นๆ อาจพิจารณาทำเพื่อประเมินหาภาวะสมองเสื่อมเกิดจากสาเหตุที่สามารถแก้ไขให้กลับคืนเป็นปกติหรือ

หยุดยั้งไม่ให้การดำเนินโรคเลวลงได้ และเพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัย ได้แก่

การตรวจเลือด ได้แก่ การตรวจ complete blood count (CBC), chemistry panel (renal function tests, liver function test), electrolyte, Calcium, thyroid function test, B12 และ folate level สำหรับการตรวจอื่นที่อาจพิจารณาตรวจเพิ่มเติมได้แก่ ESR, Urinalysis, Toxicology, CXR, Heavy metal screen, HIV test, Syphilis serology, CSF examination, EEG, และPET or SPECT ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิก
การตรวจภาพรังสี ได้แก่ การตรวจ CT scan (Brain)หรือ การตรวจ Magnetic resonance imaging (MRI brain) เพื่อดูว่ามีความผิดปกติทางกายวิภาคที่เข้าได้กับโรคที่สงสัยหรือไม่
การตรวจหา biomarkers อื่นๆ เช่น การตรวจน้ำไขสันหลังเพื่อดูระดับ CSF A1-42 และ CSF total tau การตรวจความผิดปกติทางพันธุกรรม presemilin 1, presenilin 2 และ amyloid precursor protein mutation การตรวจหา Apolipoproteint E-4 อย่างไรก็ตามการตรวจเหล่านี้ ไม่ได้ทำเป็นปกติในเวชปฏิบัติ จะเลือกพิจารณาทำในบางกรณีโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
การตรวจเพิ่มเติมทางจิตประสาท การทดสอบทางจิตประสาทเพิ่มเติม อาจใช้ร่วมกับอาการและความผิดปกติทางภาพรังสี ในการวินิจฉัยโดรค การทดสอบความสามารถของสมองวิธีอื่นๆ มีเป็นจำนวนมากเช่น การทดสอบ MoCA test, DemTect, BNA, GPCOG และ 7MS การเลือกใช้การทดสอบใดขึ้นอยู่กับลักษณะของผู้ป่วยและความสามารถของการทดสอบที่จะช่วยในการวินิจฉัยความผิดปกติ แต่สิ่งที่สำคัญคือ ความคุ้นเคยของผู้ทำการทดสอบมากกว่า ถ้าผู้ทำการทดสอบมีความเคยชินกับการทดสอบหนึ่งๆ และมีประสบการณ์ในการทำการทดสอบนั้นมามาก ในผู้ป่วยที่มีความแตกต่างกันหลากหลาย จะทำให้ผู้ทำการทดสอบมีความสามารถในการแปลผลความผิดปกติที่ได้มากกว่าการเลือกใช้การทดสอบหลายชนิดแต่ผู้ทำการทดสอบเคยมีประสบการณืในการทำในผู้ป่วยไม่มากนัก โดยภาพรวมของการทดสอบต่างๆ มีดังนี้คือ

ก. ไม่มีการทดสอบใดจะเหมาะสำหรับผู้ป่วยทุกภาวะ เช่น การทดสอบหนึ่งอาจคิดขึ้นมาเพื่อใช้ในการตรวจคัดกรองผู้ป่วยในชุมชน แต่ถูกนำมาใช้ในการตรวจในโรงพยาบาล

ข. การทดสอบที่สั้น ใช้เวลาไม่มาก จะไม่สามารถประเมินผู้ป่วยได้ครบทุกด้าน

ค. การทดสอบส่วนใหญ่ขึ้นกับลักษณะของผู้ป่วยโดยเฉพาะอายุและระดับการศึกษา ยิ่งการทดสอบยิ่งสั้นความสามารถในการทำการทดสอบยิ่งขึ้นกับภาวะดังกล่าวมากขึ้น

ง. การวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อมและการวินิจฉัยแยกโรคของภาวะสมองเสื่อม ไม่ควรขึ้นกับการทดสอบทางจิตประสาทเท่านั้น

จ. การทดสอบทางจิตประสาท อาศัยความร่วมมือของผู้ป่วยเป็นสำคัญ ค่าคะแนนของความแตกต่างอาจขึ้นกับความร่วมมือและความสนใจที่จะรับการทดสอบของผู้ป่วย

ฉ. การประเมินทางจิตประสาทขึ้นกับผู้ทำการประเมิน ความสามารถในการสื่อภาษา การชักชวนให้ผู้ป่วยร่วมมือในการทำการทดสอบ และความสามารถในการให้คะแนนความผิดปกติ

ช. ไม่มีการทดสอบใดเพียงหนึ่งเดียวที่สามารถบอกความผิดปกติทางจิตประสาทของผู้ป่วยได้ทุกด้าน การใช้การทดสอบหลายๆ การทดสอบเป็นการช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการตรวจความผิดปกติ แต่การทำการทดสอบเหล่านี้นานๆ ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อมอาจทำให้เกิดความอ่อนล้า หงุดหงิดหรือไม่ร่วมมือได้

ซ. คะแนนที่ได้จากการทดสอบทางจิตประสาทเป็นเพียงตัวเลขที่มีค่าพิสัยแปรปรวน เช่น คนปกติอาจทำการทดสอบบอกชื่อสัตว์ใน 1 นาทีได้ตั้งแต่ 11-24 คำ ในขณะที่ผู้ที่มีความผิดปกติเล็กน้อยของความสามารถของสมองทำได้ 9-20 ดังนั้นผู้ที่ทำคะแนนได้ 11-20 อาจไม่สามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยอยู่กลุ่มใด

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดสมองเสื่อม

1. น้ำหนักตัวเกิน
จากการศึกษาของ Whitmer RA และ คณะในผู้ป่วยวัยกลางคนอายุ 40-45 ปี จำนวน 10,276 คน นาน 27 ปี ซึ่งส่วนใหญ่เป็นคนผิวขาว แต่ก็มีคนผิวดำและคนเอเซียส่วนหนึ่ง พบว่า ผู้ที่มีดรรชนีมวลกาย (body mass index: BMI) ตั้งแต่ 30 ขึ้นไป จะเพิ่มความเสี่ยง 2.1 -2.54 เท่า และ BMI ที่เหมาะสมที่สุด สำหรับการป้องกันภาวะสมองเสื่อมในอนาคตคือ 20-22.5 และความเสี่ยงของการเกิดภาวะสมองเสื่อมเพิ่มขึ้นตาม BMI คือ BMI 22.50-24.99 มีความเสี่ยง 1.73 เท่า BMI 25.00-27.49 มีความเสี่ยง 1.93 เท่า BMI 27.50-29.99 มีความเสี่ยง 2.30 เท่า และBMI ตั้งแต่ 30 ขึ้นไป มีความเสี่ยง 2.54 เท่า โดยความเสี่ยงที่เกิดขึ้นไม่ได้ขึ้นกับโรคที่อาจเกิดร่วมในผู้ป่วยที่น้ำหนักเกิน

2. การสูบบุหรี่
ผู้สูงอายุไทยยังสูบบุหรี่ร้อยละ 27.3 โดยผู้สูงอายุชายสูบบุหรี่มากกว่าผู้สูงอายุหญิง 5 เท่า (อัตราส่วนชายต่อหญิงที่ยังสูบบุหรี่ ร้อยละ 35.5 ต่อ 7.3 ในเขตเมือง และร้อยละ 58.6 ต่อ 11 ในเขตชนบท) การศึกษาที่ผ่านมาแสดงให้เห็นถึงผลดีและผลเสียของการสูบบุหรี่ต่อการเกิดภาวะสมองเสื่อม สำหรับด้านดี ซึ่งมีผู้ศึกษาไม่มากนักคือ ผู้ป่วยอัลไซเมอร์มี nicotinic receptor ชนิด α4 ลดลง ซึ่งพบว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิด Amyloid – β 1-42 plaques และความรุนแรงของอาการสมองเสื่อม ผู้ที่มี Apolipoprotein E4 genotype ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงทางพันธุกรรมของอัลไซเมอร์พบว่า มี nicotinic receptor ลดลง สารนิโคตินในบุหรี่อาจช่วยเพิ่มปริมาณหรือกระตุ้นให้มีการหลั่งสารสื่อประสาทได้มากขึ้น ทำให้มีสมาธิจดจ่อ และกระบวนการคิดรวบรวมข้อมูลดีขึ้น และอาจยับยั้งการเกิด apoptosis ของเซลล์ประสาทได้ อย่างไรก็ตามการศึกษาอื่นๆ พบว่า ผลของการสูบบุหรี่กับโรคอัลไซเมอร์ไม่ชัดเจน มีทั้งได้ผลดี ผลเสีย หรือไม่มีผลต่อการเกิดโรค และผลดีที่เกิดขึ้นจะหมดไปเมื่อพิจารณาถึงผลเสียที่เกิดจากโรคหลอดเลือดสมองและผลต่ออวัยวะอื่นๆ ที่เกิดร่วมด้วย การสูบบุหรี่เพิ่มอุบัติการการเกิดโรคหลอดเลือดถึง 2 เท่า และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองเสื่อม 2.28 เท่า แต่ความเสี่ยงต่อภาวะสมองเสื่อมค่อนข้างๆ ไม่ชัดเจนเท่าผลต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองเนื่องจากการศึกษาไม่พบว่าการสูบบุหรี่จะเพิ่มอุบัติการณ์การเกิดภาวะสมองเสื่อม การงดสูบบุหรี่ตั้งแต่ 5 ปีขึ้นไปจะลดปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองลงได้เท่าคนที่ไม่เคยสูบบุหรี่ คือลดลงร้อยละ 50 ซึ่งนับว่าได้ผลดีกว่าการควบคุมไขมัน หรือความดันโลหิตสูงอีก การสูบบุหรี่จะทำให้การไหลเวียนเลือดไปที่สมองทั้งส่วน cortex และ subcortex ลดลง ทำให้สมองฝ่อเร็วขึ้น ทำให้ผู้ป่วยมี cognitive performance ไม่ดีและเสีย cognitive flexibility US Preventive Services Task Force (USPSTF) ได้แนะนำให้แพทย์แนะนำผู้ป่วยให้เลิกบุหรี่ โดยการใช้เวลาเพียง 3 นาทีก็ได้ประโยชน์ในการทำให้ผู้ป่วยสามารถเลิกบุหรี่ได้

3. แอลกอฮอล์
การดื่มแอลกอฮอล์ขนาดน้อยๆ ในปริมาณไม่เกิน 3 แก้วต่อวัน สามารถลดโอกาสเกิดภาวะสมองเสื่อมได้ร้อยละ 42 และลดโอกาสเกิดภาวะสมองเสื่อมจากโรคหลอดเลือดสมองได้ร้อยละ 71 โดยไม่ขึ้นกับชนิดของแอลกอฮอล์ อย่างไรก็ตามบางการศึกษาของพบว่าชนิดของแอลกอฮอล์ที่สามารถลดโอกาสการเกิดโรคอัลไซเมอร์ได้คือไวน์เท่านั้น แต่การศึกษาในประเทศญี่ปุ่นพบว่าการดื่มแอลกอฮอล์เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของการเกิดภาวะสมองเสื่อมจากโรคหลอดเลือดสมอง ผลกระทบของแอลกอฮอล์ต่อร่างกายไม่ควรพิจารณาเฉพาะเรื่องภาวะสมองเสื่อมเท่านั้น เนื่องจากแอลกอฮอล์ยังมีผลต่อระบบต่างของร่างกาย ผู้ป่วยที่ดื่มแอลกอฮอล์ที่มีปัญหาเรื่องภาวะสมองเสื่อม ยังอาจเกิดจากการขาดสารอาหาร อุบัติเหตุต่อสมอง และอื่นๆ

4. สารอาหาร
เนื่องจากสาเหตุหนึ่งของการเกิดโรคอัลไซเมอร์คือ การเกิด oxygen free radicals จากoxidative stress จึงมีการศึกษาถึงประโยชน์ของการให้ antioxidants เพื่อป้องกันภาวะสมองเสื่อม ซึ่งสารอาหารที่ได้รับการศึกษามากที่สุดใน antioxidants คือ วิตามินซีและวิตามินอี สารอาหารที่สำคัญตัวอื่นได้แก่ กรดโฟลิกและวิตามินบีสิบสอง เนื่องจากการขาดสาร 2 ชนิดนี้จะทำให้มีระดับ homocysteine สูงขึ้น และเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะสมองเสื่อม และโรคอัลไซเมอร์ได้ การรับประทานกรดโฟลิก และวิตามินบีสิบสองสามารถลดระดับ homocysteine ได้จริง แต่ไม่พบว่าจะทำให้ cognitive function ในผู้ป่วยที่มี mild moderate และ cognitive decline และผู้ป่วยที่มีภาวะสมองเสื่อมแล้วดีขึ้น และในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานยืนยันเช่นกันว่าการให้วิตามินบีแก่ผู้ป่วยที่มี cognitive deterioration หรือภาวะสมองเสื่อมแล้วจะสามารถทำให้ความสามารถของสมองกลับคืนเป็นปกติ

วิตามินที่ผู้สูงอายุไทยยังได้รับไม่เพียงพอ ได้แก่ วิตามินบีหนึ่ง วิตามินบีสอง เบต้าคาร์โรทีน กรดโฟลิก วิตามินอี และไนอะซิน ส่วนวิตามินเอ และวิตามินซีนั้นมักได้รับเพียงพอกับความต้องการแล้ว

5. การขาดการออกกำลังกาย
ทราบกันดีว่า การออกกำลังกายจะก่อให้เกิดประโยชน์ต่อผู้สูงอายุ อย่างไรก็ตาม การศึกษาที่แสดงให้เห็นถึงผลจากการออกกำลังกายเพื่อป้องกันภาวะสมองเสื่อมยังอยู่ในระหว่างการศึกษา จึงคงต้องรอดูผลต่อไปว่าการออกกำลังกายจะได้ผลในการป้องกันภาวะสมองเสื่อมหรือไม่ อย่างไรก็ตามในทางทฤษฎี การออกกำลังกายอาจป้องกันภาวะสมองเสื่อมได้จากการกระตุ้นที่ neurotrophic factors และปรับเปลี่ยนกระบวนการ apoptosis85,86 นอกจากนั้นการออกกำลังกายยังทำให้ระบบการไหลเวียนเลือดดี เพิ่มการไหลเวียนเลือดที่สมองและลดโอกาสของการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ผลอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้นคือ การออกกำลังกายทำให้กล้ามเนื้อและข้อต่อแข็งแรง การทรงตัวดีขึ้น ลดโอกาสการล้มได้ ซึ่งเป็นการลดการเกิดการกระทบกระเทือนต่อสมอง

การศึกษาที่เป็น population-based cohort ในผู้ที่มีอายุเฉลี่ย 50 ปี ติดตามเฉลี่ย 21 ปี ในประเทศฟินแลนด์ โดยใช้คำถามถามความถี่ของการออกกำลังกายที่ใช้เวลาอย่างน้อย 20-30 นาที และทำให้เหนื่อยหรือสูญเสียเหงื่อ พบว่าผู้ที่ออกกำลังกายอย่างน้อย 2 ครั้งต่อสัปดาห์ขึ้นไป ในวัยกลางคนมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองเสื่อมและโรคอัลไซเมอร์ลดลงร้อยละ 52 และ 62 ตามลำดับเมื่อเข้าสู่วัยสูงอายุ

6. ความดันโลหิตสูง
จากรายงานทางระบาดวิทยาพบความสัมพันธ์ระหว่างโรคความดันโลหิตสูงและภาวะสมองเสื่อม ดังการศึกษา Honolulu Asia Aging Study ซึ่งทำในประชากรชายเชื้อชาติญี่ปุ่นอเมริกัน พบว่า ความเสี่ยงของการเกิด intermediate cognitive function และ poor cognitive function เพิ่มขึ้นร้อยละ 7 และ9 ตามลำดับในแต่ละช่วงความดันซิสโตลิกที่เพิ่มขึ้นทุก 10 มิลลิเมตรปรอท และการที่มีความดันโลหิตสูงในวัยกลางคนเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะสมองเสื่อมในวัยสูงอายุ การศึกษาในประเทศฝรั่งเศสในผู้ป่วยชายและหญิงที่มีอายุเฉลี่ย 65 ปีที่มีความดันโลหิตมากกว่า 160/95 มิลลิเมตรปรอท พบว่า เมื่อติดตาม 4 ปีผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงมีความเสี่ยง 2.8 เท่าที่จะเกิดการลดลงของคะแนน Mini Mental State Examination(MMSE) นอกจากนั้นผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ไม่ได้รับการรักษามีความเสี่ยง 4.3 เท่าที่จะมีความสามารถของสมองลดลง (cognitive decline) สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษามีความเสี่ยง 1.9 เท่าเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่มีความดันโลหิตสูง89 โดยความดันโลหิตสูงมีผลกระทบทั้งทางตรงและทางอ้อมต่อการลดลงของความสามารถของสมอง สำหรับผลทางตรงคือ ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงมีการลดลงของปริมาตรสมอง น้ำหนักสมอง และมีการเพิ่มขึ้นของ neurofibrillary tangles ที่ neocortex และ hippocampus สำหรับผลทางอ้อมเกิดจากการที่เกิด atherosclerosis และโรคหลอดเลือสมองจากการที่มีความดันโลหิตสูงเป็นเวลานาน90

7. โรคเบาหวานและภาวะดื้อต่ออินซูลิน
ผลของการที่มีระดับอินซูลินในเลือดสูง(peripheral hyperinsulinemia) จะยับยั้ง peripheral Aβ degradation ลดปริมาณของ insulin receptor ใน blood brain barrier ลดความเข้มข้นของอินซูลินในสมองและลดการขนย้ายของ carrier protein ส่วนการที่มีระดับของอินซูลินในสมองต่ำทำให้ Aβ release ออกจากเซลล์สมองน้อยลงเกิดการคั่งของ Aβ และลดปริมาณของ insulin degrading enzyme ซึ่งเชื่อว่าเป็นเอนไซม์ที่มีส่วนช่วยในการกำจัด Aβ และยังมีผลทำให้เกิด tau hyperphosphorylation ซึ่งทำให้เกิด tangles ในผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ นอกจากนั้นยังส่งผลให้ cortical glucose utilization ในสมองส่วน hippocampus และ entorrhinal cortex ยังลดลงและมี oxidative stress มากขึ้น

ภาวะดื้อต่ออินซูลินและการที่มีระดับอินซูลินในเลือดสูง เป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดอุดตัน โดยทำให้เกิด endothelial dysfunction โรคเบาหวานชนิดที่ 2 และภาวะดื้อต่ออินซูลินยังเพิ่มโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยโรคเบาหวานมีโอกาสเกิดปัญหาแทรกซ้อนทางด้านหลอดเลือดเพิ่มขึ้น 4 เท่า และจากรายงานการศึกษาวิจัยทางระบาดวิทยาได้พบความสัมพันธ์ของการเกิดภาวะสมองเสื่อมจากโรคหลอดเลือดสมองสูงขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 หรือความดันโลหิตสูง โดยพบอุบัติการณ์ภาวะสมองเสื่อมสูงขึ้น 2 เท่า ในผู้ป่วยโรคเบาหวานและพบว่าเป็นภาวะสมองเสื่อมจากโรคหลอดเลือดสมองมากกว่า

โรคอัลไซเมอร์ ดังนั้นจึงพบว่า โรคเบาหวานและการที่มีระดับอินซูลินในเลือดสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงของโรค

อัลไซเมอร์และภาวะสมองเสื่อมจากโรคหลอดเลือดสมอง

8. ภาวะไขมันในเลือดสูง
การที่มีระดับโคเลสเตอรอลในเลือดสูงมีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซึ่งนำไปสู่การเกิดภาวะสมองเสื่อมจากโรคหลอดเลือดสมองมากขึ้น นอกจากนั้นการที่มีไขมันในเลือดสูงยังมีอาจทำให้เกิดโรคอัลไซเมอร์อีกด้วย

9. โรคหัวใจ
ผู้ป่วยโรคหัวใจชนิดต่างๆ มีโอกาสทำเกิดหลอดเลือดสมองอุดตันจากลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นในหัวใจ

10. ระดับโฮโมซีสเตอีนที่สูง (Hyperhomocysteinemia)
ผลกระทบต่อสมองจากการที่มีระดับโฮโมซีสเตอีนเพิ่มขึ้นเกิดจาก 2 สาเหตุหลักคือ จากการเกิดพิษต่อเซลล์สมองและจากการที่มีผลเสียต่อหลอดเลือดสมอง การเปลี่ยนแปลงของโฮโมซีสเตอีนในร่างกายเราเกิดขึ้น 2 วิธี โดยต้องอาศัยวิตามินบีหก วิตามินบีสิบสองและกรดโฟลิกเป็นตัวช่วย การขาดวิตามินเหล่านี้จะทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของโฮโมซีสเตอีน

11. ฮอร์โมนเพศหญิงทดแทน (Hormone replacement therapy: HRT)
จากการศึกษาในอดีตพบว่า ฮอร์โมนเพศหญิงทดแทน สามารถช่วย cognitive function ในผู้หญิงที่มีและไม่มีภาวะสมองเสื่อม ยิ่งไปกว่านั้นผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนที่รับประทานยา HRT จะมี verbal memory, vigilance, reasoning และmotor speed ที่ดีกว่าผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนที่ไม่ได้รับประทาน

ในปัจจุบันพบว่าฮอร์โมนเพศหญิงทดแทน ทำให้เกิดโรคมะเร็งเต้านม โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคหลอดเลือดสมองตีบ การอุดตันหลอดเลือดดำ แม้ว่าจะมีผลดีกับเรื่องมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก และการเกิดกระดูกหัก นอกจากนั้นยังพบอุบัติการณ์โรคหลอดเลือดสมองสูงขึ้น และผู้ป่วยที่ได้ฮอร์โมนเพศหญิงทดแทนชนิดรวมเกิดภาวะสมองเสื่อมเพิ่มขึ้นประมาณ 2 เท่า

12. อุบัติเหตุที่ศีรษะ
มีหลายรายงานการศึกษาทางระบาดวิทยาพบว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคอัลไซเมอร์และภาวะสมองเสื่อมจากสาเหตุอื่นๆ มีประวัติเคยได้รับอุบัติเหตุที่ศีรษะมากกว่าคนที่ไม่มีสมองเสื่อม อย่างไรก็ตามบางการศึกษา ไม่พบว่าการได้รับอุบัติเหตุที่ศีรษะมาก่อนเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะสมองเสื่อม

13. อาการซึม สับสนเฉียบพลัน
ผู้ป่วยที่มีอาการนี้เกิดขึ้นเมื่อติดตามไปแล้วมีโอกาสเกิดภาวะสมองเสื่อมสูงขึ้นกว่าคนที่ไม่เคยเป็น โดยการศึกษาของ Rockwood และคณะซึ่งติดตามผู้ป่วยอายุเฉลี่ย 65 ปีจำนวน 203 คนเป็นเวลา 3 ปี หลังเกิดอาการซึม สับสนเฉียบพลัน พบว่า ผู้ป่วยที่ไม่เคยมีอาการซึม สับสนเฉียบพลันเกิดภาวะสมองเสื่อมร้อยละ 5.6 ในขณะที่ผู้ที่เคยมีอาการซึม สับสนเฉียบพลันเกิดภาวะสมองเสื่อมร้อยละ 18.1105 สาเหตุอาจเกิดจากการที่ผู้ป่วยอาจมี cognitive impairment ที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยหรือเป็น subclinical dementia ตั้งแต่ก่อนผ่าตัดหรือก่อนเกิดอาการซึม สับสนเฉียบพลันอยู่แล้ว หรืออาจเกิดภาวะสมองเสื่อมจากผลของอาการซึม สับสนเฉียบพลันทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงพยาธิวิทยาของสมองตามมา

14. โรคหลอดเลือดสมอง
การป้องกันการเป็นซ้ำของโรคหลอดเลือดสมองด้วยการแก้ไขปัจจัยเสี่ยงต่าง เช่น ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน สูบบุหรี่ เป็นต้น รวมถึงการรับประทานยาต้านเกร็ดเลือด เช่น แอสไพริน หรือยากันเลือดแข็งตัว เช่น วาร์ฟาริน ในกรณีที่มีโรคหัวใจบางชนิด เป็นการป้องกันการเป็นซ้ำของโรคหลอดเลือดสมอง ดังนั้นจึงสามารถป้องกันภาวะสมองเสื่อมด้วย

15. โรคซึมเศร้า
จากการศึกษาวิจัยจำนวนมาก พบว่าอาการซึมเศร้ามีความสัมพันธ์กับภาวะสมองเสื่อม อาจเป็นไปได้จากการที่อาการซึมเศร้าเป็นสาเหตุที่ทำให้มีปัญหาความจำ หรืออาการซึมเศร้าเป็นอาการหนึ่งของภาวะสมองเสื่อมเอง โดยเกิดก่อนที่จะมีอาการสมองเสื่อมที่ชัดเจน ถึงแม้ในปัจจุบันยังไม่ทราบชัดเจนว่าอาการซึมเศร้ามีส่วนทำให้เกิดภาวะสมองเสื่อมหรือแท้จริงแล้วเป็นอาการหนึ่งของภาวะสมองเสื่อม การป้องกันและแก้ไขอาการซึมเศร้าจึงยังนับว่าเป็นการป้องกันภาวะสมองเสื่อมวิธีหนึ่ง

16. สารพิษในสิ่งแวดล้อมรอบตัว
ถึงแม้จะไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนถึงผลเสียของสารพิษต่างๆ ต่อการเกิดภาวะสมองเสื่อม แต่มีหลายรายงานที่พบว่าการได้รับสารพิษต่างๆ

การป้องกันภาวะสมองเสื่อมตลอดทุกช่วงอายุ (Life time course of prevention)

การรณรงค์ป้องกันภาวะสมองเสื่อมต้องทำตลอดตั้งแต่วัยเด็กจนวัยสูงอายุจึงจะได้ผลสูงสุด การป้องกันภาวะสมองเสื่อมในอดีตมักเน้นไปในด้านการป้องกันโรคเมื่อประชากรมีอายุวัยกลางคนหรือวัยสูงอายุเป็นต้นไป อย่างไรก็ตามการทำงานของสมองต้องมีการพัฒนามาตั้งแต่ช่วงที่อยู่ในครรภ์มารดา การที่สมองมีระดับของศักยภาพการทำงาน (cognitive reserve) ที่สูงตั้งแต่แรกเริ่ม เมื่อเกิดพยาธิสภาพขึ้นก็จะถึงขีด (threshold) ที่ทำให้เกิดอาการจากภาวะสมองเสื่อมช้าลง10 มุมมองของการป้องกันโรคตลอดทุกช่วงอายุ สามารถแบ่งแนวทางการป้องกันออกได้เป็น 4 ระดับ11

ปัจจัยด้านพันธุกรรม ได้แก่ ความผิดปกติ Mutation ของยีน amyloid precursor protein, Presenilin 1 และ Presenilin 2 เป็นต้น โดยเน้นในการป้องกันในด้านการตรวจทางพันธุกรรมเพื่อหาความผิดปกติในญาติของผู้ป่วย ส่วน Genotype epsilon 4/4 มีผลให้มีการสร้างสาร amyloid และทำให้ผู้ที่มี genotype ดังกล่าว เกิดโรคอัลไซเมอร์เร็วขึ้น และผู้ป่วย MCI ที่มี Apo-lipoprotein epsilon 4/4 (APOE e4) จะมีโอกาสดำเนินโรคเป็นโรคอัลไซเมอร์สูงขึ้น
ปัจจัยเสี่ยงในวัยเด็ก ได้แก่ การดูแลช่วงตั้งครรภ์และคลอด เพื่อลดปัญหาภาวะขาดสารอาหาร การติดเชื้อในครรภ์ การขาดออกซิเจนในช่วงคลอด นอกจากนั้นสถานภาพของครอบครัวในด้านเศรษฐานะ ขนาดของครอบครัว อาชีพของบิดามารดา การศึกษา ตลอดจนการเจริญเติบโตของแขนขาและศีรษะในวัยเด็ก ยังมีผลต่อระดับของศักยภาพการทำงานของสมองอีกด้วย12
ปัจจัยเสี่ยงในวัยผู้ใหญ่ ปัจจัยเสี่ยงในวัยผู้ใหญ่ที่สำคัญแบ่งออกเป็น 2 ปัจจัยหลัก คือ

3.1 ปัจจัยเสี่ยงด้านพฤติกรรม เช่น การรับประทานอาหารบางชนิด และไม่รับประทานอาหารบางชนิด น้ำหนักตัวเกิน สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ปริมาณมาก ขาดการออกกำลังกาย การร่วมกิจกรรมที่พัฒนาการรู้คิด การเกิดอุบัติเหตุ ตลอดจนการได้รับสารพิษต่างๆ เป็นต้น

3.2 ปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อหลอดเลือด เช่น ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือโรคลิ้นหัวใจพิการ เป็นต้น
ปัจจัยเสี่ยงในวัยสูงอายุ ได้แก่ การใช้ยาบางชนิดที่มีผลต่อการทำงานของสมอง ความผิดปกติทางเมตาบอลิกและเกลือแร่ อารมณ์ซึมเศร้า ภาวะซึมสับสนเฉียบพลัน และโรคหลอดเลือดสมอง เป็นต้น การควบคุมแก้ไข midlife risk factors ในวัยสูงอายุมักได้ผลไม่มาก เนื่องจากมีปัจจัยด้านอายุซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงของภาวะสมองเสื่อมที่สำคัญที่เลี่ยงไม่ได้ ตลอดจนผู้สูงอายุมักมีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างร่วมกัน และการแก้ไขปัจจัยเสี่ยงของ midlife risk factors มักต้องอาศัยระยะเวลาในการเห็นประสิทธิผล

การป้องกันภาวะสมองเสื่อมตามระดับ

การป้องกันโรคทุกโรคแบ่งออกเป็น 3 ระดับ คือระดับปฐมภูมิ(primary prevention) ทุติยภูมิ(secondary prevention) และตติยภูมิ (tertiary prevention) สำหรับการป้องกันภาวะสมองเสื่อมก็เช่นเดียวกันคือ

การป้องกันโรคระดับปฐมภูมิ (primary prevention) คือ การป้องกันโรคก่อนที่จะเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงระดับชีวภาพ หรือการป้องกันปัจจัยเสี่ยงของโรค
การป้องกันโรคระดับทุติยภูมิ (secondary prevention) ได้แก่ การตรวจคัดกรองโรคตั้งแต่ผู้ป่วยยังไม่แสดงอาการ เพื่อที่จะได้แก้ไขตั้งแต่ระยะแรก แม้ในปัจจุบันมีความพยายามที่จะตรวจคัดกรองหาผู้ป่วยที่เป็น mind cognitive impairment (MCI) เพื่อที่จะชะลอการเกิดโรคอัลไซเมอร์ออกไป โดยผู้ป่วย MCI มีโอกาสเกิดภาวะสมองเสื่อมโดยเฉพาะโรคอัลไซเมอร์สูงกว่าประชากรทั่วไป คือ โอกาสเปลี่ยนเป็นโรคอัลไซเมอร์ร้อยละ 6-25 ต่อปี เทียบกับร้อยละ 1-2 ต่อปีในประชากรทั่วไป แต่ผลจากการใช้ยาเพื่อชะลอการเกิดโรคอัลไซเมอร์ได้ผลเฉพาะในปีแรกเท่านั้น นอกจากนั้นในปัจจุบันยังมีความพยายามที่จะใช้ตัวทำนายต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นภาพเอ็กเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า หรือการตรวจน้ำไขสันหลังดังกล่าวข้างต้น เพื่อทำนายว่ามีโอกาสเกิดภาวะสมองเสื่อมในอนาคต แต่ยังอยู่ในระหว่างการศึกษา และโดยทั่วไปค่อนข้างยากที่จะบอกให้รู้ว่าผู้ป่วยรายใดมีโอกาสเกิดภาวะสมองเสื่อมในอนาคต ยกเว้นว่า เป็นผู้ที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรมหรืออยู่ในสภาพแวดล้อมที่อาจเป็นสาเหตุของภาวะสมองเสื่อมได้
การป้องกันสมองเสื่อมระดับตติยภูมิ (Tertiary prevention) ได้แก่ การชะลอการดำเนินโรคเมื่อผู้ป่วยมีอาการแสดงของโรคแล้ว ซึ่งพบว่าในปัจจุบันมียาหลายชนิดที่สามารถชะลออาการของโรคได้ เช่น cholinesterase inhibitors, vitamin E และ memantine เป็นต้น การป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำหรือปัจจัยต่างๆ ที่อาจซ้ำเติมให้การทำงานของสมองของผู้ป่วยแย่ลงก็เป็นกลวิธีของการป้องกันโรคระดับนี้ นอกจากนั้นยังรวมถึงการแก้ไขปัญหาทางจิตเวชและพฤติกรรมที่เกิดในผู้ป่วยที่มีสมองเสื่อม รวมถึงการทำกายภาพบำบัดผู้ป่วย ซึ่งจะช่วยผู้ป่วยและผู้ดูแลผู้ป่วยให้ดีขึ้นได้ระดับหนึ่ง การเพิ่มคุณภาพของระบบการดูแลผู้ป่วยไม่ว่าระดับครอบครัวหรือประเทศชาติ เช่น การตั้นสมาคมผู้ดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อม การฝึกทักษะการดูแลผู้ป่วย เหล่านี้เป็นต้น ก็เป็นการช่วยชะลอปัญหาของผู้ป่วยที่เกิดจากสมองเสื่อมวิธีหนึ่ง

อย่างไรก็ตาม ปัญหาที่พบในการแปลผลผลของการศึกษาด้านปัจจัยเสี่ยงและการป้องกันภาวะสมองเสื่อม มีหลายประเด็น ตัวอย่างเช่น

1. การแยกระหว่างการที่ปัจจัยและผลลัพธ์ของการศึกษาเป็นแค่ความสัมพันธ์ หรือจริงๆ แล้วเป็นสาเหตุ (association or causality) ซึ่งโดยทั่วไปต้องพิจารณาโอกาสการเป็นสาเหตุ โดยอาจพิจารณาจาก

ดูความสัมพันธ์ด้านเวลาในการได้รับปัจจัยเกิดก่อนการเกิดโรค (temporal relationship) แต่ปัจจัยด้านการดำรงชีพ เช่น สารอาหาร การออกกำลังกาย การเข้าร่วมกิจกรรมที่กระตุ้นการรู้คิด เป็นต้น หรือแม้แต่ปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อหลอดเลือด เช่น ความดันโลหิตสูง เป็นต้น โดยทั่วไปผู้ป่วยควรได้รับก่อนเกิดภาวะสมองเสื่อมเป็นเวลานานอย่างน้อยหลายปี ตัวอย่างเช่น การพบว่าภาวะซึมเศร้ามีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคอัลไซเมอร์นั้น อาจเกิดจากภาวะซึมเศร้าเป็นสาเหตุจริง หรือเป็นอาการในระยะเริ่มแรกของผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ก็ได้
ขนาดของความสัมพันธ์ (strength of association) หากปัจจัยที่สงสัยเป็นสาเหตุจริง น่าจะมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์คือการเกิดสมองเสื่อมหลายเท่าตัว แต่โดยส่วนใหญ่ปัจจัยด้านต่างๆ นอกจากอายุและพันธุกรรมแล้ว จะพบว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะสมองเสื่อมเพียง 2-3 เท่า
การเกิดโรคเพิ่มมากขึ้นหรือลดลงตามขนาดของปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงไป (dose-response relationship) ตัวอย่างเช่น การศึกษาโดย Morris MC และคณะพบว่าอุบัติการณ์ของโรคอัลไซเมอร์ลดลงตามการรับประทานปริมาณกรด docosahexaenoic (DHA) ที่เพิ่มขึ้น และตามความถี่ของการรับประทานปลาที่มากขึ้น15 อย่างไรก็ตามการศึกษาส่วนใหญ่มักไม่ได้แสดงถึงความสัมพันธ์ประเภทนี้
ผลของการศึกษาควรเหมือนเดิมหากทำการศึกษาซ้ำ (replication of the findings) ไม่ว่าจะในประชากรกลุ่มเดิม กลุ่มย่อยของประชากรเดิม (subgroup ) หรือกลุ่มใหม่ ซึ่งสิ่งนี้เป็นข้อจำกัดหนึ่งของการความสัมพันธ์ที่พบในภาวะสมองเสื่อม เพราะมักจะมีความแตกต่างไปในผลที่ได้จากการศึกษาที่ทำซ้ำคล้ายเดิม ดังเช่น การศึกษาเรื่องบทบาทของยา statins ต่อการเกิดภาวะสมองเสื่อม พบว่าการศึกษาที่เป็นชนิด case-control studies และการศึกษาที่มีคุณภาพของการวิจัยต่ำกว่า รายงานถึงการลดลงของการเกิดภาวะสมองเสื่อมโดยรวมและชนิดอัลไซเมอร์ แต่การศึกษาระยะหลังที่ตามมาที่มีคุณภาพการศึกษาสูงกว่า ไม่พบความสัมพันธ์ดังกล่าว16
ผลที่ได้ ควรสอดคล้องกับองค์ความรู้ที่มีอยู่เดิม สามารถอธิบายได้ (Biological plausibility) อย่างไรก็ตาม บางครั้งเราพบความสัมพันธ์ก่อนที่จะอธิบายด้วยองค์ความรู้ที่มีได้ แต่ในอนาคตถึงจะอธิบายได้ และขณะเดียวกันสิ่งที่ควรพบตามหลักพื้นฐานที่ทราบอยู่แล้ว อาจไม่เป็นไปตามทฤษฎีเสมอไป
เมื่อหยุดปัจจัยที่สงสัยว่าเป็นสาเหตุ โอกาสการเกิดโรคก็ลดลงตามลงมา (cessation of exposure) ดังเช่น หากการสูบบุหรี่เป็นสาเหตุของภาวะสมองเสื่อมแล้ว เมื่อหยุดสูบ โอกาสเกิดสมองเสื่อมควรลดลง อย่างไรก็ตามพยาธิสภาพหลายอย่างอาจเกิดความผิดปกติอย่างถาวร ถึงแม้หยุดสาเหตุ การเกิดโรคก็อาจไม่ลดลง
ความจำเพาะระหว่างปัจจัยเสี่ยงและโรค (Specificity of the association) เนื่องจากภาวะสมองเสื่อมเกิดจากหลายสาเหตุร่วมกัน และปัจจัยเสี่ยงของโรคนี้โดยเฉพาะปัจจัยเสี่ยงด้านหลอดเลือด และปัจจัยเสี่ยงด้านพฤติกรรมมักไม่จำเพาะทำให้เกิดแต่ภาวะสมองเสื่อมเท่านั้น ยังคงทำให้เกิดโรคอื่นได้อีก ดังนั้นจึงไม่พบความจำเพาะของความสัมพันธ์นี้ในการพิจารณาการเป็นสาเหตุของโรค

2. การแยกระหว่างปัจจัยบางอย่างที่ทำให้เกิดโรคอัลไซเมอร์เองโดยตรง หรือแท้จริงแล้วปัจจัยเหล่านั้นอาจมีผลต่อการหลอดเลือดและการไหลเวียนเลือดในสมองของผู้ป่วยสมองเสื่อม อาจแยกได้ยาก

3. ข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบันส่วนใหญ่มาจากข้อมูลการศึกษาที่ไม่ได้ถูกวางแผนมาศึกษาด้านสมองเสี่อมโดยตรง แต่ผลลัพธ์หลักของการศึกษาเป็นภาวะอื่น เช่น โรคหัวใจและระบบไหลเวียนเลือด และโรคมะเร็งเป็นต้น ดังนั้นจึงมีข้อจำกัดในการประเมินวัดทั้งปัจจัยเสี่ยง (exposure) และการรู้คิดบกพร่องหรือสมองเสื่อม (outcome)

4. การประเมินวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อมในการศึกษาในประชากรปริมาณมาก มักขาดความถูกต้องแม่นยำในด้านการวินิจฉัย เช่น ไม่มีคำนิยามที่ชัดเจนของการวินิจฉัย เกณฑ์ที่ใช้ไม่ได้รับการเทียบด้านมาตรฐาน ตลอดจนเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินแต่ละการศึกษามีความแตกต่างกัน ทำให้การเปรียบเทียบผลระหว่างการศึกษาต่างๆ ทำได้ลำบาก นอกจากนั้นบางครั้งการวินิจฉัยโดยการประเมินผู้ป่วยเพียงหนึ่งครั้งอาจทำได้ลำบาก จึงทำให้หลายๆ การศึกษาทางด้านระบาดวิทยาของภาวะนี้อาจมีการวินิจฉัยโรคที่คลาดเคลื่อนได้ และถึงแม้หลายการศึกษามีการติดตามผู้ป่วย แต่ระยะเวลาที่ติดตามส่วนใหญ่มักจะไม่นานพอในด้านการบอกการเป็นสาเหตุของการเกิดโรคได้

5. การระบุปัจจัยเสี่ยงในหลายการศึกษายังขาดคุณภาพในด้านการวัดประเมินปัจจัยเสี่ยง เช่น ปัจจัยด้านอาหาร การดำรงชีพ สุขภาพ เศรษฐานะสังคม ยาที่ใช้ ตลอดจนการเข้าร่วมกิจกรรมที่กระตุ้นการรู้คิด เป็นต้น ดังตัวอย่างเช่น การศึกษาด้านวิตะมินเสริมกับการป้องกันการลดลงของการรู้คิด พบว่าการศึกษาต่างๆ มีความแตกต่างกันทั้งในขนาดของวิตะมินที่ผู้ป่วยได้ การติดตามและประเมินการรู้คิดของผู้ป่วย การประเมินภาวะโภชนาการเดิมของผู้ป่วย ระยะเวลาการติดตาม และการศึกษาส่วนใหญ่ยังมักไม่ได้ใช้การลดลงของการรู้คิดเป็นผลลัพธ์หลักของการศึกษา

จากรายงาน National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement ในปีพ.ศ. 255317 โดยเป็นการทบทวนรายงานงานวิจัยอย่างเป็นระบบ (systematic review) ถึงตุลาคม พ.ศ.2552 หรืองานวิจัยต้นฉบับตั้งแต่ปีพ.ศ. 2527 ถึงตุลาคม พ.ศ.2552 โดยสืบค้นในวารสารที่ตีพิมพ์เป็นภาษาอังกฤษ และจำกัดจำนวนผู้เข้าร่วมวิจัยอย่างน้อย 50 คนถ้าเป็นการวิจัยแบบ randomized control trials และอย่างน้อย 300 คน ถ้าเป็นงานวิจัยแบบ observational studies โดยรายงานดังกล่าวได้แสดงความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยและการเกิดโรคเป็นดังนี้

ปัจจัยที่เพิ่ม-ลด-ไม่มีความสัมพันธ์ ต่อความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์

ความน่าเชื่อมั่นของหลักฐานระดับปานกลาง

APOE e4 genotype
การใช้ฮอร์โมนเพศเอสโทรเจนร่วมกับเมทธิวโปรเจสเตอโรน

ความน่าเชื่อมั่นของหลักฐานระดับต่ำ

การใช้ยาต้านการอักเสบสเตียรอยด์ (non-steroidal anti-inflammatory drugs)บางชนิด
โรคซึมเศร้า
เบาหวาน
ไขมันในเลือดสูงในวัยกลางคน
อุบัติเหตุต่อสมองในเพศชาย
การได้รับยาฆ่าแมลง
คนโสด ได้รับการสนับสนุนทางสังคมน้อย
กำลังสูบบุหรี่

ปัจจัยที่ลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์

ความน่าเชื่อมั่นของหลักฐานระดับต่ำ

อาหารเมดิเตอเรเนี่ยน
กรดโฟลิก
ยาลดไขมัน statins
การศึกษาสูง
ดื่มอัลกอฮอล์ระดับน้อยถึงปานกลาง
เข้าร่วมกิจกรรมที่กระตุ้นการรู้คิด
การออกกำลังกาย

ปัจจัยที่ไม่มีความสัมพันธ์ต่อการเกิดภาวะสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์

ความน่าเชื่อมั่นของหลักฐานระดับสูง

สารสกัดใบแปะก๊วย

ความน่าเชื่อมั่นของหลักฐานระดับปานกลาง

วิตะมินอี
ยากลุ่ม cholinesterase inhibitors

ความน่าเชื่อมั่นของหลักฐานระดับต่ำ

ยาลดความดันโลหิต
การได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน
กรดไขมันโอเมก้า-3
วิตะมินบี 12 วิตะมินซี เบต้าคาโรทีน
โฮโมซิสเตอีน
ความดันโลหิตสูง
อ้วน
กลุ่มอาการทางเมตะโบลิก
ปัจจัยเสี่ยงในวัยเด็ก
ระดับของอาชีพ
สารตะกั่ว

ปัจจัยที่ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะบอกถึงความสัมพันธ์ได้

การรับประทานไขมันอิ่มตัวสูง
การรับประทานผักและผลไม้
แร่ธาตุ
การรับประทานพลังงานสูง
Memantine
การหยุดหายใจในขณะหลับ
โรควิตกกังวล
การเข้าร่วมกิจกรรมที่ไม่ได้กระตุ้นการรู้คิดหรืออกกำลังกาย
สารทำละลาย อลูมิเนี่ยม
ปัจจัยทางพันธุกรรมอื่นๆ นอกจาก APOE

ถึงแม้ว่าส่วนใหญ่แล้วจะยังไม่มีหลักฐานทางวิชาการที่ชัดเจนในเรื่องปัจจัยที่ส่งเสริมหรือป้องกันการเกิดภาวะสมองเสื่อม แต่ไม่ได้แปลว่าปัจจัยที่ศึกษามานั้นไม่ได้เป็นปัจจัยของการเกิดโรคจริงๆ เพียงแต่ยังขาดข้อมูลที่มีน้ำหนักทางวิชาการที่เพียงพอ ซึ่งโดยส่วนใหญ่เกิดจากการที่มีการศึกษาถึงแต่ละปัจจัยไม่มากนัก มีความแตกต่างของการศึกษาเป็นอันมาก การวัดประเมินปัจจัยและผลลัพธ์ไม่มีความแม่นยำ การศึกษาวิจัยให้ผลแตกต่างออกไปในการศึกษาอื่น และถึงแม้จะพบความสัมพันธ์จริงๆ ก็มักเป็นความสัมพันธ์ที่ไม่สูงมากนัก การวิจัยที่เหมาะสมอาจต้องเป็นการศึกษาวิจัยที่เป็น observational studies ที่มีการวางแผนในการวิจัยที่ดี และอาจจำเป็นต้องศึกษาถึงปัจจัยของโรคหลายๆ ปัจจัยพร้อมๆ กัน และการให้การแก้ไขปัจจัยต่างๆ เหล่านี้ไปพร้อมๆ กัน เพราะการศึกษาแยกแต่ละปัจจัยเสี่ยงอาจไม่เป็นผลต่อการเปลี่ยนแปลงการเกิดภาวะสมองเสื่อม

การป้องกันภาวะสมองเสื่อมในชีวิตประจำวัน

ถึงแม้ว่ายังต้องอาศัยการศึกษาวิจัยที่ยืนยันมากกว่านี้ในด้านการป้องกันภาวะสมองเสื่อม แต่แนวทางการปฏิบัติตัวโดยทั่วไปมีดังนี้

1. รับประทานอาหารครบหมู่ หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวและโคเลสเตอรอลสูง ใช้น้ำมันพืช เช่น น้ำมันจากดอกทานตะวัน ถั่วเมล็ดแห้ง เมล็ดฟักทอง ถั่วเหลือง เป็นต้น รับประทานปลาทะเลให้มาก รับประทานอาหารที่มีวิตามินซี วิตามินอีและกรดโฟลิกสูง

2. รักษาน้ำหนักตัวไม่ให้เกินเกณฑ์โดยไม่ให้ดรรชนีมวลกายเกิน 25

3. หลีกเลี่ยงยาหรือสารที่จะทำให้เกิดอันตรายแก่สมอง เช่น การดื่มเหล้าจัดหรือการรับประทานยาโดยไม่จำเป็น

4. ไม่สูบบุหรี่หรืออยู่ในที่ๆ มีควันบุหรี่

5. การฝึกฝนสมอง ได้แก่ การพยายามฝึกให้สมองได้คิดบ่อยๆ เช่น อ่านหนังสือ เขียนหนังสือบ่อยๆ คิดเลข ดูเกมส์ตอบปัญหา ฝึกหัดการใช้อุปกรณ์ใหม่ๆ เป็นต้น

6. ออกกำลังกายสม่ำเสมอ สัปดาห์ละ 3-5 ครั้ง เช่น วิ่งเหยาะ ปั่นจักรยาน เดินเล่น รำมวยจีน เป็นต้น

7. การพูดคุย พบปะผู้อื่นบ่อยๆ เช่น ไปวัด ไปงานเลี้ยงต่างๆ หรือเข้าชมรมผู้สูงอายุ เป็นต้น

8. ตรวจสุขภาพประจำปี หรือถ้ามีโรคประจำตัวอยู่เดิมก็ต้องติดตามการรักษาเป็นระยะ เช่น การตรวจหา ดูแลและรักษาโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคไขมันในเลือดสูง โรคหัวใจ เป็นต้น

9. ถ้ามีอาการเจ็บป่วยควรปรึกษาแพทย์แต่เนิ่น โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ เพื่อลดโอกาสเกิดอาการสับสนเฉียบพลัน

10. ระมัดระวังเรื่องอุบัติเหตุต่อสมอง ระวังการหกล้ม เป็นต้น

11. พยายามมีสติในสิ่งต่างๆ ที่กำลังทำและฝึกสมาธิอยู่ตลอดเวลา

การดำเนินโรคของภาวะสมองเสื่อม

ลำดับการดำเนินโรคของภาวะสมองเสื่อมแบ่งออกเป็น 4 ระยะ ได้แก่

- ระยะก่อนสมองเสื่อม

ในระยะก่อนสมองเสื่อม (Predementia) อาการแรกสุดมักจะเข้าใจผิดว่าเกิดขึ้นเองจากความชรา หรือเกิดจากภาวะเครียด การทดสอบทางจิตประสาทวิทยาแสดงความบกพร่องทางการรู้เล็กน้อยซึ่งกินเวลาถึง 8 ปีกว่าที่ผู้ป่วยจะมีลักษณะครบตามเกณฑ์การวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์ อาการเริ่มแรกจะมีผลกระทบต่อชีวิตประจำวันที่ซับซ้อนส่วนใหญ่3 ความบกพร่องที่เห็นชัดคือการสูญเสียความจำ คือพยายามจำข้อมูลที่เรียนรู้เมื่อไม่นานมานี้ไม่ได้และไม่สามารถรับข้อมูลใหม่ๆ ได้ ปัญหาเกี่ยวกับหน้าที่การบริหารจัดการ อาทิความใส่ใจต่อสิ่งหนึ่งๆ การวางแผน, ความยืดหยุ่น และความคิดเชิงนามธรรม หรือความบกพร่องของความจำเชิงอรรถศาสตร์ (การจำความหมายและความสัมพันธ์เชิงแนวคิด เช่น ปลาวาฬเป็นสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม แอปเปิลมีสีแดง เป็นต้น) อาจปรากฏอาการได้ในโรคอัลไซเมอร์ระยะแรก อาจพบภาวะไร้อารมณ์ (apathy) ได้ในระยะนี้และจะเป็นอาการที่คงปรากฏอยู่ตลอดทุกระยะเวลาการดำเนินโรค ในระยะก่อนแสดงอาการทางคลินิกนี้อาจเรียกอีกอย่างว่า ความบกพร่องทางการรู้เล็กน้อย (mild cognitive impairment) แต่ก็ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันว่าชื่อดังกล่าวเป็นโรคหนึ่งซึ่งได้รับการวินิจฉัยต่างหากหรือเป็นเพียงระยะแรกของโรค

อัลไซเมอร์

สมองเสื่อมระยะแรก

ระยะสมองเสื่อมระยะแรก (Early dementia) ผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์จะมีความบกพร่องของความจำและการเรียนรู้จนสามารถวินิจฉัยอย่างแน่นอนได้ ผู้ป่วยบางส่วนมีอาการบกพร่องทางภาษา การบริหาร การกำหนดรู้ (ภาวะเสียการระลึกรู้ (agnosia)) หรือการจัดการเคลื่อนไหว (ภาวะเสียการรู้ปฏิบัติ (apraxia)) เด่นกว่าการสูญเสียความทรงจำ โรคอัลไซเมอร์ไม่ได้มีผลกระทบต่อความจำทั้งหมดเท่าๆ กัน แต่ความทรงจำระยะยาวที่เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเฉพาะตัวของผู้ป่วย (ความจำเชิงเหตุการณ์ (episodic memory)) ความรู้ทั่วไป (ความจำเชิงอรรถศาสตร์ (semantic memory)) และความจำโดยปริยาย (implicit memory; ความจำของร่างกายว่าทำสิ่งต่างๆ อย่างไร เช่น การใช้ช้อนส้อมรับประทานอาหาร) ทั้งสามอย่างนี้จะได้รับผลกระทบน้อยกว่าความจำหรือความรู้ใหม่ ปัญหาทางภาษามีลักษณะเด่นคือการรวบคำให้สั้นและพูดหรือใช้ศัพท์ไม่ฉะฉานหรือคล่องเหมือนเดิม ซึ่งทำให้พูดหรือเขียนภาษาได้น้อยลง ในระยะนี้ผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ยังสามารถสื่อสารบอกความคิดพื้นฐานของตนได้ เมื่อผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวโดยละเอียด เช่น การเขียน การวาดภาพ หรือการแต่งตัว อาจพบความบกพร่องของการประสานการเคลื่อนไหวและการวางแผน (ภาวะเสียการรู้ปฏิบัติ) ทำให้ผู้ป่วยดูเงอะงะหรือซุ่มซ่าม19 เมื่อโรคดำเนินต่อไปผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์มักสามารถทำงานหลายอย่างได้ด้วยตัวเองแต่อาจต้องอาศัยผู้ช่วยหรือผู้ดูแลในกิจกรรมที่ต้องอาศัยกระบวนการคิดหรือการรู้อย่างมาก

สมองเสื่อมระยะกลาง

ระยะสมองเสื่อมระยะปานกลาง (Moderate dementia) จะพบความเสื่อมของสมองจนไม่สามารถทำกิจกรรมต่างๆ ได้ด้วยตนเอง มีความบกพร่องด้านการพูดปรากฏชัดเจนเนื่องจากไม่สามารถนึกหาคำศัพท์ได้ ทำให้ใช้ศัพท์ผิดหรือใช้คำอื่นมาแทน (paraphasia) ทักษะการอ่านและการเขียนค่อยๆ เสียไปเรื่อยๆ เมื่อเวลาผ่านไปการประสานงานเพื่อการเคลื่อนไหวที่ซับซ้อนจะลดลง ทำให้ไม่สามารถทำกิจกรรมในชีวิตประจำวันส่วนใหญ่ได้อย่างปกติ ในระยะนี้ปัญหาความจำของผู้ป่วยจะแย่ลงเรื่อยๆ และผู้ป่วยไม่สามารถจำญาติสนิทของตนเองได้ ความทรงจำระยะยาวซึ่งแต่เดิมยังคงอยู่ก็จะค่อยๆ บกพร่องไป และมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง อาการแสดงที่พบบ่อยคือการหนีออกจากบ้าน ความรู้สึกผิดปกติ สับสนหรือเห็นภาพหลอนในเวลาโพล้เพล้หรือกลางคืน (sundowning) หงุดหงิดโมโหง่าย และอารมณ์แปรปรวน เช่นร้องไห้ ก้าวร้าวอย่างไม่มีเหตุผล หรือดื้อต่อผู้ดูแล ประมาณร้อยละ 30 ของผู้ป่วยอาจมีอาการเชื่อว่าบุคคล สิ่งของ หรือสถานที่เปลี่ยนแปลงไป (เรียกว่ากลุ่มอาการ Delusional misidentification syndrome) และอาจมีอาการหลงผิดอื่นๆ อาจมีอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ อาการดังกล่าวทำให้เกิดความเครียดต่อผู้ดูแลหรือญาติ ซึ่งต้องตัดสินใจส่งผู้ป่วยไปยังสถานรับดูแลผู้ป่วยระยะยาวอื่นๆ เพื่อลดความเครียด

สมองเสื่อมระยะสุดท้าย

ในระยะสมองเสื่อมระยะสุดท้าย (Advanced dementia) ผู้ป่วยต้องพึ่งพาผู้ดูแลตลอดเวลา ทักษะทางภาษาของผู้ป่วยลดลงแม้เพียงการพูดวลีง่ายๆ หรือคำเดี่ยวๆ จนกระทั่งไม่สามารถพูดได้เลย แม้ว่าผู้ป่วยจะไม่สามารถพูดจาตอบโต้เป็นภาษาได้ แต่ผู้ป่วยมักสามารถเข้าใจคำพูดและตอบสนองกลับมาด้วยการแสดงอารมณ์ ถึงแม้ผู้ป่วยจะยังมีลักษณะก้าวร้าว แต่ลักษณะของภาวะไร้อารมณ์และอ่อนเพลียจะเด่นกว่า ในที่สุดผู้ป่วยจะไม่สามารถทำกิจกรรมใดได้เลยหากขาดผู้ช่วยเหลือ มวลกล้ามเนื้อและการเคลื่อนไหวร่างกายลดลงจนผู้ป่วยต้องนอนนิ่งอยู่เฉยๆ และไม่สามารถป้อนอาหารด้วยตนเองได้ และสุดท้ายผู้ป่วยจะเสียชีวิตจากปัจจัยภายนอกอื่นๆ โดยตรง อาทิ แผลกดทับหรือโรคปอดบวม แต่ไม่ได้เสียชีวิตจากตัวโรคโดยตรง

ข่าว/บทความล่าสุด

[ ทั้งหมด]

เนื้อหาอ่านล่าสุด

[ทั้งหมด]