[สิทธิประโยชน์ประกันสังคม > กองทุนเงินทดแทน]
ค่ารักษาพยาบาล
สิทธิประโยชน์ที่ได้รับ
ค่ารักษาพยาบาล
ค่ารักษาพยาบาลจ่ายได้ตามกฎกระทรวงกำหนดอัตราค่ารักษาพยาบาลที่ให้นายจ้างจ่าย ดังนี้
1) กรณีลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน
ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 50,000 บาท
2) กรณีที่ค่ารักษาพยาบาล 50,000 บาท ไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นอีกไม่เกิน 100,000 บาท สำหรับการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยของลูกจ้างที่มีลักษณะ ดังต่อไปนี้
(1) บาดเจ็บอย่างรุนแรงของอวัยวะภายในหลายส่วน และต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข
(2) บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่ง และต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข
(3) บาดเจ็บอย่างรุนแรงของศีรษะ และต้องได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ
(4) บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง หรือรากประสาท
(5) ประสบภาวะที่ต้องผ่าตัดต่ออวัยวะที่ยุ่งยากซึ่งต้องใช้วิธีจุลศัลยกรรม
(6) ประสบอันตรายจากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ความร้อน ความเย็น สารเคมี รังสี ไฟฟ้า หรือระเบิด จนถึงขั้นสูญเสียผิวหนังลึกถึงหนังแท้ตั้งแต่ร้อยละ 25 ของพื้นที่ผิวของร่างกาย
(7) ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นซึ่งรุนแรงหรือเรื้อรัง ตามที่รัฐมนตรีประกาศกำหนด
3) กรณีค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายเพิ่มอีกตามข้อ 2 ไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นอีก ทั้งนี้ โดยรวมค่ารักษาพยาบาลทั้งข้อ 1 และ 2 แล้วต้องไม่เกิน 300,000 บาท สำหรับการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยของลูกจ้างที่มีลักษณะ ดังต่อไปนี้
(1) ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยตามข้อ 2 (1) ถึง (6) ตั้งแต่สองรายการขึ้นไป
(2) ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยตามข้อ 2 (1) ถึง (6) ที่จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหรือต้องพักรักษาตัวอยู่ในหอผู้ป่วยหนัก หอผู้ป่วยวิกฤต หรือหอผู้ป่วยไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ตั้งแต่ 25 วันขึ้นไป
(3) บาดเจ็บอย่างรุนแรงของระบบสมองหรือไขสันหลังที่จำเป็นต้องรักษาตัวในสถานพยาบาลตั้งแต่ 30 วันติดต่อกัน
(4) การประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นตามข้อ 2 (7) ซึ่งรุนแรงหรือเรื้อรังตามที่รัฐมนตรีประกาศกำหนด
(ก) เป็นผลให้อวัยวะสำคัญล้มเหลว
(ข) กรณีอื่นนอกจาก (ก) ให้เป็นไปตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์
4) กรณีค่ารักษาพยาบาลตามข้อ 1 - 3 ไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นอีก ตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์แต่รวมกันแล้วไม่เกิน 500,000 บาท
5) กรณีค่ารักษาพยาบาลทุกกรณีไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นอีก โดยเมื่อรวมกับค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวข้างต้นแล้ว ต้องไม่เกิน 1,000,000 บาท เว้นแต่ในกรณีดังต่อไปนี้ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นที่เพิ่มขึ้นจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาล
(1) ลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ ตั้งแต่เริ่มแรกจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาล
(2) ลูกจ้างมีความจำเป็นหรือมีเหตุสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐตั้งแต่เริ่มแรก แต่ภายหลังได้เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาล
การจ่ายค่ารักษาพยาบาล ให้เป็นไปตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์ โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทน
6) ในกรณีลูกจ้างเป็นผู้ป่วยใน มีค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาล และค่าบริการทั่วไป ให้นายจ้างจ่ายค่าใช้จ่ายดังกล่าวเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 1,300 บาท
7) ผลบังคับใช้ โดยในปัจจุบันใช้กฎกระทรวง ค่ารักษาพยาบาลที่ให้นายจ้างจ่าย พ.ศ. 2563 โดยมีผลใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 9 เมษายน 2563
/////////////////////
วิธีการแจ้งการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยพร้อมเอกสารประกอบการยื่นคำขอ
การแจ้งการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยจากการทำงาน
นายจ้างหรือผู้รับมอบอำนาจ แจ้งตามแบบ กท.16 โดยยื่นเรื่อง ณ สำนักงานประกันสังคมที่ลูกจ้างทำงานอยู่หรือที่นายจ้างมีภูมิลำเนา ซึ่งสามารถส่งเอกสารได้โดยตรงที่สำนักงานประกันสังคมหรือส่งทางไปรษณีย์ ภายใน 15 วัน นับแต่วันที่ทราบการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยของลูกจ้าง หรือลูกจ้างสามารถยื่นคำร้องขอรับเงินทดแทนภายใน 180 วัน นับแต่วันที่ประสบอันตรายเจ็บป่วยหรือสูญหาย หรือหากการเจ็บป่วยเกิดหลังสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง ให้ยื่นคำร้องภายใน 2 ปี นับแต่วันที่ทราบการเจ็บป่วย
หลักฐานการแจ้งการประสบอันตรายหรือการขอรับเงินทดแทนทุกกรณี
- แบบแจ้งการประสบอันตราย เจ็บป่วย หรือสูญหาย (กท.16)
- แบบส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาล (กท.44) (กรณีนายจ้างส่งตัวเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลในความตกลงของกองทุนเงินทดแทน) ต้นฉบับพร้อมสำเนา
- ใบรับรองแพทย์ (กท.16/1) หรือใบรับรองแพทย์ของสถานพยาบาล
- การประสบอันตรายที่ไม่ชัดเจน เช่น อุบัติเหตุรถยนต์ เกิดเหตุนอกสถานที่ เป็นต้น ต้องขอหลักฐานเพิ่ม เช่น หลักฐานการลงเวลาทำงาน บันทึกประจำวันตำรวจ แผนที่เกิดเหตุ เป็นต้น
- ใบเสร็จรับเงิน (กรณีนายจ้าง ลูกจ้างสำรองจ่ายไปก่อน)
- กรณีเสียชีวิตหรือสูญหายเนื่องจากการทำงาน ต้องมีหลักฐานแสดงการเสียชีวิต ใบชันสูตรศพ ใบมรณะบัตรของลูกจ้าง บันทึกประจำวันตำรวจ (ถ้ามี) พร้อมด้วยหลักฐานของผู้มีสิทธิ ดังนี้ สูติบัตรของบุตร ทะเบียนสมรสของลูกจ้างกับสามีหรือภรรยา ทะเบียนสมรสของบิดา - มารดา ทะเบียนบ้านของลูกจ้าง บิดา - มารดา ภรรยาหรือสามี บุตร / ทะเบียนหย่าของลูกจ้างหรือบิดามารดาหรือคู่สมรส (ถ้ามี) / หลักฐานการเปลี่ยนชื่อ - สกุลของลูกจ้าง บิดา มารดา คู่สมรส บุตร (ถ้ามี) หรือถ้ากรณีผู้มีสิทธิเสียชีวิต ควรมีหลักฐาน ดังนี้ สามีหรือภรรยา บิดามารดา หรือบุตร ต้องมีหลักฐานใบมรณะบัตรของทุกคนมาแสดง เพื่อประกอบการพิจารณา
ทั้งนี้ การยื่นแบบการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยหรือสูญหาย (กท.16) เพียงครั้งเดียว สามารถรับสิทธิประโยชน์ได้ทุกกรณี ได้แก่ ค่ารักษาพยาบาล ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน ค่าทำศพ ค่าทดแทนกรณีไม่สามารถทำงานได้ ค่าทดแทนกรณีสูญเสียอวัยวะ ค่าทดแทนกรณีทุพพลภาพ และค่าทดแทนกรณีตายหรือสูญหาย
ข้อมูล
/////////////////////
วิธีการส่งตัวลูกจ้างเข้ารักษาพยาบาล
กรณีเข้ารักษา ณ สถานพยาบาลที่ตกลงไว้
นายจ้างจะส่งผู้ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน เข้ารับการรักษา ณ สถานพยาบาล ซึ่งกองทุนเงินทดแทนทำความตกลงไว้ โดยใช้แบบส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาล (กท.44) ในกรณีนี้นายจ้างและลูกจ้างไม่ต้องทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน สถานพยาบาลนั้นๆ จะเรียกเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนเงินทดแทนโดยตรง แต่นายจ้างต้องนำส่ง กท.16 และสำเนา กท.44 ก่อน
กรณีเข้ารักษา ณ สถานพยาบาลทั่วไป
นายจ้างจะส่งลูกจ้างผู้ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน เข้ารับการรักษา ณ สถานพยาบาลใดๆ ก็ได้ ทั้งของเอกชนและของรัฐบาล แต่ทั้งนี้ ต้องเป็นสถานพยาบาลที่จัดตั้งขึ้นตามกฎหมายให้ทำการรักษา และลงชื่อรับรองในใบความเห็นของแพทย์ การส่งลูกจ้างไปรับการรักษา ณ สถานพยาบาลดังกล่าวนี้ นายจ้างหรือลูกจ้างจะต้องทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน แล้วนำใบเสร็จรับเงินมาเป็นหลักฐานขอเบิกเงินจากกองทุนเงินทดแทนได้
ข้อมูลสุขภาพไทย
