โรงพยาบาลนครปฐม มีคำแนะนำสำหรับการขอประวัติการรักษา/ใบรับรองแพทย์/ใบเคลม/รายงานชันสูตร ยื่นประกันภัย ดังนี้
กรณีส่งเอกสารทางไปรษณีย์ไทย กรณีเสียชีวิต
2. ดาวน์โหลดแบบฟอร์มใบคําร้อง (แบบฟอร์มที่ 1) และแบบฟอร์มหนังสือมอบอํานาจ (แบบฟอร์มที่ 2)
3. กรอกข้อมูลในเอกสารตามความเป็นจริงให้ครบถ้วน ถูกต้องในแบบฟอร์มทั้ง 2 ฉบับ
(กรุณาระบุ เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อกลับให้ชัดเจน)
4. ส่งเอกสารทางไปรษณีย์ไทย ที่อยู่ โรงพยาบาลนครปฐม ถึง งานขอประวัติ
เลขที่ 196 ถนนเทศา ตําบลพระปฐมเจดีย์ อําเภอเมืองนครปฐม จังหวัดนครปฐม รหัสไปรษณีย์ 73000
5. เบอร์โทร 0 3427 1562 หรือ 0 3421 3606-10 ต่อ 1195
6. แนบเอกสารหลักฐานประกอบ ดังนี้
เอกสารแนบในการขอ ขอประวัติ / เคลมประกัน กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต
1. สําเนาบัตรประชาชนของของผู้ป่วย / พร้อมรับรองสําเนา
2. สําเนาทะเบียนของบ้านของผู้ป่วย /พร้อมรับรองสําเนา
3. สําเนาใบมรณะบัตร / หนังสือรับรองการตาย พร้อมรับรองสําเนา
4. สําเนาบัตรประชาชนของผู้รับมอบอํานาจ พร้อมรับรองสําเนา (ผู้รับผลประโยชน์)
5. สําเนาทะเบียนของบ้านของผู้รับมอบอํานาจ พร้อมรับรองสําเนา (ผู้รับผลประโยชน์)
6. หนังสือยินยอมให้เปดเผยประวัติการรักษาฉบับจริง หรือ หนังสือมอบอํานาจ
7. สําเนาทะเบียนสมรส พร้อมรับรองสําเนาโดยผู้รับผลประโยชน์
8. ด้านหลังกรมธรรม์ที่มีชื่อผู้รับผลประโยชน์ พร้อมรับรองสําเนา
9. สําเนาบัตรประชาชนผู้มายื่นคําร้อง พร้อมรับรองสําเนา
10. สําเนาบัตรตัวแทน / บัตรพนักงาน (กรณีตัวแทนมาดําเนินการ)
8. ค่าธรรมเนียม
* ขอประวัติ ค่าธรรมเนียม 300 บาท เป็นเช็คของขวัญ (ไม่รับเงินสด) นําเงินเข้าโรงพยาบาล มีใบเสร็จรับเงิน
* เคลม/ใบรับรองแพทย์ ค่าธรรมเนียม 400 บาท (แลกเป็นเช็คของขวัญ 2 ใบ ใบละ 200 บาท) นําเงินเข้าโรงพยาบาล
มีใบเสร็จรับเงิน จํานวน 200 บาท / ค่าธรรมเนียมแพทย์ 200 บาท ไม่มีใบเสร็จรับเงิน
*หมายเหตุ*
หากเป็นหนังสือมอบอํานาจภายนอก จะต้องติดอากรแสตมป์ 10 บาท และ
หากมีพยาน จะต้องมีสําเนาบัตรประชาชนพยาน พร้อมรับรองสําเนาแนบมาด้วย
หมายเหตุ
- กรุณาระบุโรคที่ต้องการให้ชัดเจน
- กรณีเปลี่ยนชื่อ-สกุล กรุณาแนบสําเนาใบเปลี่ยนชื่อ-สกุลด้วย
- สําเนาเอกสารทุกฉบับกรุณาเซ็นรับรองสําเนาด้วยลายเซ็นจริง ด้วยหมึกสีน้ําเงิน
- การจัดส่งเอกสารจะส่งด้วย EMS แบบตอบรับ ทุกคําขอ
