ข้อมูลบริการสุขภาพ

ไม่บ่อยครั้งที่ผมจะเห็นด้วยกับบริษัทประกันชีวิต แล้วยืนอยู่ฝั่งตรงข้ามกับความเห็นของผู้บริโภค แต่ผมคิดว่าในฐานะผู้ใหญ่ในธุรกิจประกันชีวิต ผมต้องยึดหลักการเป็นที่ตั้ง เพื่อให้อุตสาหกรรมประกันชีวิตเดินหน้าได้ในระยะยาว
 

ใช่ครับ ผมกำลังพูดถึงการโต้แย้งถกเถียงในเรื่อง Home Isolation หรือการให้ผู้ป่วยโควิดระดับอาการสีเขียวที่ไม่แสดงอาการสามารถกักตัวได้ที่บ้าน เพื่อรัฐจะสามารถบริหารจัดการเตียงสำหรับผู้ป่วยโควิดที่มีอาการหนักได้มากขึ้น

ตอนนี้ เริ่มมีคนกลุ่มหนึ่งที่มีความเห็นว่า เมื่อประชาชนติดเชื้อโควิดต้องได้รับการรักษา แต่เนื่องจากจำนวนเตียงในโรงพยาบาลไม่เพียงพอ หรือแม้แต่ hospitel หรือโรงพยาบาลสนามก็ไม่พอ จนคนเหล่านี้ต้องนอนพักรักษาตัวที่บ้านไปก่อน จึงควรให้คนเหล่านี้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลจากบริษัทประกันชีวิตได้เหมือนผู้ป่วยที่นอนรพ.ทุกอย่าง รวมถึงได้รับเงินชดเชยรายได้ด้วย ถ้าพวกเขาซื้อสัญญาชดเชยรายได้จากการนอนพักรักษาตัวในรพ.
 

ขณะที่ฝั่งบริษัทประกันชีวิตมองว่า เมื่อผู้ติดเชื้อโควิดมีอาการไม่มาก ไม่ได้นอนพักรักษาตัวในรพ. ค่าใช้จ่ายก็ไม่สูง ถือเป็นผู้ป่วยที่พักรักษาเองที่บ้าน จึงขอใช้เกณฑ์ผู้ป่วยนอก (OPD) เข้ามาดูแล ทำให้ความเห็นของ 2 ฝ่ายไม่ตรงกัน
 

ก่อนจะลงในรายละเอียด ผมขอให้พวกเราไปดูนิยามของผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่เรียกว่า กลุ่มผู้ป่วยสีเขียว เสียก่อน

ผู้ป่วยสีเขียว หมายถึงผู้ป่วยที่

 

ประเด็นอยู่ตรงนี้ ถ้าเรามีอาการไม่มาก หมอจะบอกว่า ไม่ต้องนอนรพ.ก็ได้ เพียงเอายากลับไปทานที่บ้าน ถ้าแบบนี้ถือเป็นผู้ป่วยนอก ถึงแม้ค่ารักษาจะตก 2,000-3,000 บาท แต่ถ้าเราไม่มีประกันสุขภาพผู้ป่วยนอก ก็เบิกไม่ได้ แต่ถ้าหมอบอกว่า คุณมีอาการเหนื่อยหอบ มีปอดอักเสบ คุณจำเป็นต้องนอนรพ.นะ เราก็จะแอดมิท (เข้านอนรพ.) ตามที่หมอแนะนำ และจะสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ในฐานะผู้ป่วยใน แถมมีเงินชดเชยรายได้ให้ด้วย
 

ประเด็นจึงอยู่ตรงที่ ผู้ป่วย home isolation มีอาการขนาดไหน ถ้าเป็นผู้ป่วยสีเขียว ที่ไม่มีอาการหรืออาการไม่มาก ก็ควรจัดเป็นผู้ป่วยนอก ไม่ควรให้เบิกค่ารักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยในได้

เพราะหลักการของการประกันสุขภาพผู้ป่วยในตามกติกาดั้งเดิมคือ ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยโดยแพทย์ แล้วพบว่ามีอาการมาก ต้องเสียค่าใช้จ่ายสูง และต้องหยุดงานไป จึงให้เบิกค่ารักษาพยาบาลและมีเงินชดเชยรายได้ให้ เบี้ยประกันที่คำนวณขึ้นมาจึงสำหรับรายที่มีอาการหนักเท่านั้น

บริษัทจะใช้ประสบการณ์ในอดีตมาเป็นหลักคิดว่า ตามธรรมดา คนเราจะไม่อยากไปนอนรพ. เพราะเสียเวลาทำงาน หรือธุรกิจอาจจะเสียหาย จึงพยายามนอนรพ.ให้น้อยที่สุด แต่ผู้ป่วยสีเขียวในกรณีนี้ จะตรงกันข้ามคือ มีอาการน้อย จนถึงไม่มีอาการ แถมเวลากักตัว ก็สามารถทำงานได้แทบจะปกติ แบบ work from home แล้วถ้าทุกคนอ้างขอใช้สิทธิพักรักษาตัวที่บ้าน 14 วันเต็ม โดยไม่มีอาการ การงานก็ไม่กระทบหรือกระทบน้อยมาก บริษัทประกันชีวิตคงกุมขมับ เพราะมันผิดไปจากปรัชญาการประกันแบบดั้งเดิมที่ใช้กันมาเป็นร้อยๆ ปี
 

พวกเราต้องเข้าใจว่า สาเหตุสำคัญที่ทำให้มี home isolation คือเพื่อต้องการกักตัว (quarantined) ผู้ป่วยที่มีอาการน้อยหรือไม่มีอาการ ไม่ให้เผยแพร่เชื้อให้กับคนอื่น มันจึงไม่ตรงกับวัตถุประสงค์ดั้งเดิมที่ต้องการชดเชยให้กับผู้ป่วยหนัก ที่มีภาระค่าใช้จ่ายสูง
 

พูดก็พูดเถอะ การที่บริษัทประกันชีวิตผ่อนผันให้การรักษาตัวในโรงพยาบาลสนามหรือ hospitel แล้วเบิกได้เต็มสิทธิ์เสมือนผู้ป่วยในในโรงพยาบาลนั้น ก็ถือว่าบริษัทเขาใจกว้างมากแล้ว เพราะคนที่รักษาในสถานที่เหล่านี้ บางครั้งใช้เวลา 7-8 วันก็อาการดีขึ้นแล้ว แต่ยังต้องกักตัวให้ครบ 14 วัน ทำให้บริษัทประกันชีวิตเสียค่าใช้จ่ายสูงโดยใช่เหตุ แต่ก็ต้องรับผิดชอบกันไป เพราะมันตรงกับเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ระบุให้แพทย์เป็นคนให้ความเห็น และรักษาในสถานที่ที่มีแพทย์ดูแลใกล้ชิด หรืออย่างน้อยก็มีแพทย์คอยสอดส่องดูแลเป็นระยะๆ 

นอกจากนั้น ตอนที่บริษัทประกันชีวิตเหล่านี้คิดคำนวณเบี้ยประกันสุขภาพนั้น เขาไม่ได้คิดความเสี่ยงเผื่อโรคโควิด แต่เมื่อโรคมันอุบัติขึ้นมา ก็ต้องรับผิดชอบโดยไม่มีข้อแม้ แล้วยังผ่อนผันให้ระยะรอคอยสำหรับการเบิกค่ารักษาโรคโควิดจาก 30 วันเหลือเพียง 14 วัน และให้ประกันสุขภาพคุ้มครองรวมถึงการแพ้วัคซีนด้วยทั้งๆที่มันเป็นข้อยกเว้นในการคุ้มครองของกรมธรรม์รุ่นใหม่
 

ใครจะมองว่ามันเป็นกลยุทธ์ทางการตลาดก็มองได้ แต่ผมมองว่ามันคือการร่วมรับผิดชอบต่อสังคม เปรียบเหมือนถ้าจะมีห้างสรรพสินค้าใดประกาศลดราคาสินค้าในห้างลงมา 30% เป็นเวลา 1 ปี เพื่อแบ่งเบาภาระของประชาชน ใครจะมองว่าเป็นกลยุทธ์ทางการตลาด แต่ผมมองว่านี่คือการร่วมช่วยเหลือสังคมครับ
 

อีกประเด็นที่น่าคิดคือ ถ้าบังเอิญมีผู้ป่วยสีเหลืองหรือสีแดง ที่กำลังรอเตียง แล้วไม่มีเตียงให้ จนต้องรักษาตัวที่บ้านไปก่อน จะให้สิทธิ์เบิกในฐานะผู้ป่วยในหรือไม่ อันนี้เป็นเรื่องน่าคิด เพราะการที่ประชาชนคนไทยป่วยหนัก แล้วไม่สามารถเข้าถึงระบบสาธารณสุขของรัฐได้ ต้องถือเป็นความล้มเหลวของรัฐ เหมือนกับคนไข้ที่ปวดท้องน้อยอย่างรุนแรง คาดว่าน่าจะเป็นไส้ติ่งอักเสบ เดินทางไปถึงรพ.แล้ว รพ.ไม่มีเตียงว่าง แล้วจะมีแพทย์คนใดยืนยันความจำเป็นเร่งด่วนของคนไข้รายนี้ให้ได้สิทธิ์ผู้ป่วยใน เพื่อที่จะได้สิทธิ์เบิกค่ารักษาพยาบาลหรือเงินชดเชยรายได้ 
 

ครั้นจะให้บริษัทประกันชีวิตผ่อนผันให้ทุกราย ก็ต้องถามว่า รายที่เป็นผู้ป่วยสีเหลืองหรือสีแดงคิดเป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วย home isolation ทั้งหมด แต่จะให้บริษัทผ่อนผันทั้งหมด มันจะเป็นภาระก้อนโต ที่สำคัญ ปัญหานี้เป็นปัญหาระยะสั้นที่เกิดขึ้นเฉพาะช่วงนี้ ปีนี้ ที่เตียงในรพ.ไม่พอ การแก้กติกาต้องกระทำเพื่อแก้ปัญหาระยะยาว ไม่ใช่ระยะสั้น ถ้าให้รับผิดชอบผู้ป่วยนอกด้วย มันต้องมีการปรับเบี้ยประกันขึ้นแน่นอน และในที่สุด ทุกคนในสังคม ต้องเข้ามาร่วมแบกรับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น เพราะระบบประกันภัยคือ การรวมเงินของคนส่วนใหญ่ มาช่วยเหลือคนส่วนน้อยที่ประสบภัย บริษัทเป็นเพียงผู้ดำเนินการ ที่หักค่าใช้จ่ายไว้บางส่วนเพื่อเป็นค่าดำเนินการเท่านั้น (โดยมี สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยเป็นผู้กำกับดูแล) 
 

ผมอยู่ในธุรกิจประกันชีวิตมานาน ผมรู้ว่า ด้วยสถิติคนไข้ล้นเตียงแบบทุกวันนี้ บริษัทประกันชีวิตน่าจะขาดทุนจากการประกันสุขภาพ เพราะลูกค้าเคลมเข้ามาเยอะมาก และแต่ละรายค่าใช้จ่ายก็สูงเต็มเพดานคนละ 2-3 แสนบาทขึ้นไป แต่บริษัทคาดการณ์ว่ามันน่าจะเป็นปรากฎการณ์ระยะสั้น เขาค่อยไปทำกำไรในระยะยาวชดเชยเอา
 

ผมเขียนบทความนี้ขึ้นมา ทั้งที่รู้ว่าอาจมีทัวร์มาลง (คนแสดงความคิดเห็นคัดค้าน) เพราะไปฝืนความต้องการของคนส่วนใหญ่ แต่คนจริงต้องกล้ายืนหยัดในหลักการที่ถูกต้อง ถึงแม้จะถูกคนจำนวนมากดูหมิ่น ชี้หน้าเย้ยหยันในระยะแรก แต่วันหนึ่งความจริงต้องปรากฏ
 

มร.อลัน ตัน ปรมาจารย์ด้านประกันชีวิตชาวสิงคโปร์ เคยสอนตัวแทนประกันชีวิตไว้นานแล้วว่า ถ้าลูกค้าทะเลาะกับบริษัทประกันชีวิต (ในเรื่องสินไหม) เราในฐานะของตัวแทน เราควรจะเข้าข้างใคร คำตอบของท่านคือ เข้าข้างสิ่งที่ถูกต้อง เพราะถ้าบริษัทเข้าใจผิด เมื่อเราได้มอบหลักฐานที่ถูกต้องครบถ้วนให้บริษัท ในที่สุดบริษัทต้องปฏิบัติตามสัญญา ไม่มีบริษัทไหนที่ตั้งขึ้นมาเพื่อโกง แล้วจะอยู่ได้ยั่งยืนในระยะยาว 
 

ในทางกลับกันถ้าลูกค้าเข้าใจผิด วันหนึ่งเมื่อลูกค้าได้ทราบหลักการที่ถูกต้องที่นานาชาติใช้ปฏิบัติกัน เขาต้องเข้าใจบริษัท และเข้าใจเราในฐานะตัวแทนประกันชีวิตที่เป็นคนกลาง ที่ต้องพยายามอธิบายให้ทุกฝ่ายเข้าใจหลักการที่ถูกต้อง
 

ท่านทั้งหลายครับ ถ้าพวกเราเชื่อว่าการประกันภัย การประกันชีวิต เป็นสิ่งจำเป็นที่ทุกประเทศต้องมีไว้ เพื่อเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขให้คนในสังคม เราต้องช่วยกันดูแลให้ทุกฝ่ายยึดหลักการที่ถูกต้อง พร้อมช่วยกันจรรโลงให้อุตสาหกรรมนี้อยู่ได้ในระยะยาว ให้มันเป็นประโยชน์กับทุกฝ่ายอย่างแท้จริง ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว