ข้อมูลบริการสุขภาพของไทย

สิทธิผู้ประกันตน (ประกันสังคม)

 

สิทธิผู้ประกันตนที่ได้รับตามกฎหมาย
 

1. กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย

ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายของโรงพยาบาลตามสิทธิฯ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุและไม่สามารถเข้ารับการรักษาตามบัตรรับรองสิทธิได้ สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ตามสิทธิที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนด

โรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ ได้แก่ โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้ยาเสพติด, การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงาม, การรักษาภาวะมีบุตรยาก, แว่นตา (และอื่นๆ ตามประกาศ)
 

2. การส่งเสริมการตรวจสุขภาพและป้องกันโรคในระบบประกันสังคม

ทันตกรรม

การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูน และผ่าฟันคุด มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 900 บาทต่อปี

การใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง วงเงินไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟัน

การตรวจสุขภาพประจำปี

สามารถใช้บริการโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย โดยการตรวจร่างกายของผู้ประกันตนจะแบ่งตามหมวดหมู่และกลุ่มอายุ ข้อมูลเพิ่มเติม....  (***กดที่นี่***)

บำบัดทดแทนไต

ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมไม่เกิน 1,500 บาท/ครั้ง รวมกันไม่เกิน 4,500 บาท/สัปดาห์

การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา

โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 35,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
 

3. กรณีคลอดบุตร

ผู้ประกันตนจ่ายงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 5 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนเดือนคลอดบุตร

เบิกค่าคลอดเหมาจ่าย ในอัตรา 15,000 บาทต่อการคลอดบุตรหนึ่งครั้ง

เงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร เหมาจ่ายในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ยเป็นระยะเวลา 90 วัน (ไม่เกิน 2 ครั้ง) สำหรับผู้ประกันตนหญิง

กรณีสามีและภรรยาเป็นผู้ประกันตนทั้งคู่ ให้ใช้สิทธิในการเบิกค่าคลอดบุตรฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง (ไม่จำกัดจำนวนบุตรต่อครั้ง)
 

4. กรณีสงเคราะห์บุตร

ผู้รับสิทธิต้องเป็นผู้ประกันตนตาม มาตรา 33 หรือ มาตรา 39

ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือน ภายในระยะเวลา 36 เดือน

จะได้รับเงินสงเคราะห์บุตร (บุตรโดยชอบด้วยกฎหมาย) เหมาจ่ายเดือนละ 800 บาทต่อบุตรหนึ่งคน อายุตั้งแต่แรกเกิดจนถึง 6 ปีบริบูรณ์ จำนวนคราวละไม่เกิน 3 คน

การหมดสิทธิรับเงินกรณีสงเคราะห์บุตร เมื่อบุตรมีอายุครบ 6 ปีบริบูรณ์, บุตรเสียชีวิต, ยกบุตรให้เป็นบุตรบุญธรรมของผู้อื่น, ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง
 

5. กรณีทุพพลภาพ

ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนทุพพลภาพ

กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของเอกชน

ประเภทผู้ป่วยนอก จ่ายค่าบริการเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท

ประเภทผู้ป่วยใน    จ่ายค่าบริการเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท

ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพกรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท
 

6. กรณีชราภาพ

เมื่อผู้ประกันตนมีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ และความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง
 

ประโยชน์ทดแทนกรณี "บำเหน็จชราภาพ"
 

กรณีจ่ายเงินสมทบ ต่ำกว่า 12 เดือน ให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพ มีจำนวนเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบ
 

กรณีจ่ายเงินสมทบ ตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป ให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพ มีจำนวนเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายเงินสมทบ พร้อมผลประโยชน์ตอบแทนอื่นๆ ตามที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนด
 

ประโยชน์ทดแทนกรณี "บำนาญชราภาพ"

กรณีจ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 180 เดือน มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพเป็นรายเดือน ในอัตราร้อยละ 20 ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย

กรณีจ่ายเงินสมทบเกิน 180 เดือน ให้ปรับเพิ่มอัตราบำนาญชราภาพตามข้อ 1 ขึ้นอีกในอัตราร้อยละ 1.5 ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบทุก 12 เดือน สำหรับระยะเวลาที่จ่ายเงินสมทบเกินกว่า 180 เดือน

กรณีผู้รับเงินบำนาญชราภาพถึงแก่ความตายภายใน 60 เดือน นับแต่เดือนที่มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพ ให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพจำนวน 10 เท่าของเงินบำนาญชราภาพรายเดือนที่ได้รับคราวสุดท้ายก่อนถึงแก่ความตาย
 

7. กรณีเสียชีวิต

ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้ว 1 เดือน ภายในระยะเวลา 6 เดือน ก่อนเดือนถึงแก่ความตาย

ค่าทำศพ 50,000 บาท โดยจ่ายให้แก่ผู้จัดการศพ (สามีภริยา/บิดามารดา/บุตรของผู้ประกันตน หรือ บุคคลใด ซึ่งผู้ประกันตนทำหนังสือระบุหรือมีหลักฐานแสดงว่าเป็น ผู้จัดการศพ)

เงินสงเคราะห์กรณีตาย ให้จ่ายแก่บุคคลซึ่งผู้ประกันตนทำหนังสือระบุให้เป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์นั้น  แต่ถ้าผู้ประกันตนมิได้มีหนังสือระบุไว้ก็ให้นำมาเฉลี่ยจ่ายให้แก่ สามีหรือภริยา บิดามารดา หรือบุตรของผู้ประกันตนในจำนวนที่เท่ากัน ดังนี้
 

กรณีผู้ประกันตนส่งเงินสมทบมาแล้ว 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่เกิน 120 เดือน จ่ายเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 2 เดือน

กรณีผู้ประกันตนส่งเงินสมทบ 120 เดือน ขึ้นไป จ่ายเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 6 เดือน

กรณีผู้ประกันตนเสียชีวิต ทายาทผู้มีสิทธิสามารถขอรับคืนเงินกรณีชราภาพคืนได้ภายใน 2 ปี (ดูรายละเอียดในกรณีชราภาพ)

 

ข้อมูล ณ วันที่ 29 กันยายน 2564

 

ค้นหาข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ สำนักงานประกันสังคม (***กดที่นี่***)

 

ข้อมูลเพิ่มเติม:

สถานที่ : โรงพยาบาลซีจีเอช สายไหม ศูนย์ประสานสิทธิ์ ชั้น 2

เวลาทำการ : ในวันจันทร์ และวันอังคาร เวลา 08.00 - 17.00 น.

โทร : 02 991 8999 ต่อ 1227-8, 1156