แนวทางการให้การดูแลรักษาผู้ป่วยสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า (พ.ศ. 2559)

Oct 05, 2020 988

สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

 แนวทางการให้การดูแลรักษาผู้ป่วยสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า (พ.ศ. 2559)
(QSMI Guideline for Pos-Exposure Rabies Treatment)
สถานเสาวภา สภากาชาดไทย


1. การล้างแผลล้างแผลด้วยน้ำ ฟอกด้วยสบู่หลายๆครั้งทันทีล้างทุกแผลและให้ลึกถึงก้นแผลอย่างน้อย 15 นาทีอย่าให้แผลช้ำ เช็ดแผลด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น povidone iodine หรือ hibitane in water ถ้าไม่มีให้ใช้ 70% alcohol 

 
2. การให้ยาปฏิชีวนะ แบ่งเป็น

 2.1 ให้เพื่อป้องกันการติดเชื้อประมาณ 3-5 วัน พิจารณาในกรณีบาดแผลขนาดใหญ่ บาดแผลบริเวณนิ้วมือ มือใบหน้า บาดแผลลึกถึงกระดูกผู้ป่วยมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องผู้ป่วยไตวายเบาหวานควบคุมไม่ดีตับแข็ง ผู้ป่วยตัดม้ามแล้ว โดยให้ใช้amoxicillin รับประทาน ถ้าแพ้ยา penicillin ให้doxycycline หรือพิจารณาใช้2nd และ 3rd cephalosporins รับประทานกรณีที่แพ้penicillin ไม่รุนแรง
 
 2.2 ให้เพื่อรักษาการติดเชื้ออาจทำการเพาะเชื้อหนอง ให้การรักษาด้วยamoxicillin หรือเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ ชนิดอื่นได้แก่ amoxi/clavulanate, ampi/sulbactam, 2nd และ 3rd cephalosporinsรับประทาน ไม่ควรใช้cloxacillin, erythromycin,1st cephalosporin และ clindamycin ในการรักษาบาดแผลติดเชื้อจากสุนัขและแมวกัด ถ้าการติดเชื้อรุนแรงควรรับไว้ในโรงพยาบาล


 
3. การให้วัคซีนป้องกันโรคบาดทะยัก ในกรณีที่ผู้ป่วยเคยได้วัคซีนป้องกันโรคบาดทะยักมาแล้วอย่างน้อย 3 ครั้ง และได้เข็มสุดท้ายนานกว่า 5 ปีมาแล้ว ให้ใช้tetanus-diphtheria toxoid (Td) หรืออาจใช้tetanus toxoid (TT) 1 เข็มเข้ากล้าม (TTอาจผสมกับ rabies vaccine ชนิด PVRV (Verorab®) ในกรณีที่ฉีดเข้ากล้ามเหมือนกัน)ถ้าผู้ป่วยไม่เคยได้หรือเคยได้วัคซีนป้องกันโรคบาดทะยักน้อยกว่า3ครั้ง ให้วัคซีน Td หรือTTเข้ากล้าม 3ครั้งคือวันที่0,1เดือนและ6เดือน สามารถใช้วัคซีนรวมป้องกันโรคคอตีบ ไอกรน และบาดทะยัก(Tdap) แทน TT หรือ Td 1 ครั้งในวัยรุ่น หรือผู้ใหญ่

 
4. ระดับการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าขององค์การอนามัยโลก (WHO category) แบ่งเป็น สัมผัสโรคระดับ 1 (WHO category I) สัมผัสสัตว์โดยผิวหนังปกติไม่มีบาดแผล สัมผัสโรคระดับ 2 (WHO category II) สัตว์กัดหรือข่วนเป็นรอยช้ำ เป็นแผลถลอก สัตว์เลียบาดแผล สัมผัสโรคระดับ 3 (WHO category III) สัตว์กัดหรือข่วน มีเลือดออกชัดเจน น้ำลายสัตว์ถูกเยื่อบุหรือ บาดแผลเปิด บริโภคผลิตภัณฑ์จากสัตว์ที่สงสัยว่าเป็นโรคพิษสุนัขบ้าโดยไม่ทำให้สุก รวมทั้งค้างคาวกัดหรือข่วน 
5. การให้pre-exposure rabies prophylaxis อาจพิจารณาให้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงในการสัมผัสโรค ให้ได้2 วิธีคือ
 
 5.1 การฉีดเข้ากล้าม(Intramuscular regimen: IM) ใช้วัคซีนชนิดPVRV, CPRV,PCECV,PDEV1 เข็ม (1 มล. หรือ 0.5 มล.แล้วแต่ชนิดของวัคซีนใน 1 หลอดเมื่อละลายแล้ว) ฉีดเข้ากล้ามเนื้อต้นแขนในวันที่0, 7, 21 หรือ 28
 
 5.2 การฉีดเข้าในหนัง(Intradermal regimen: ID) ใช้วัคซีนชนิด PVRV (Verorab®), CPRV,PCECV0.1 มล./จุดจำนวน 1จุดฉีดเข้าในผิวหนังบริเวณต้นแขนในวันที่0,7,21 หรือ28 หรือใช้วัคซีน PVRV(Verorab®) 0.1 มล./จุด จำนวน 2 จุดฉีดเข้าในผิวหนัง บริเวณต้นแขน 2 ข้าง ข้างละ 1 จุดในวันที่ 0 และ 28


 
6. การตรวจสมองสัตว์(Fluorescent antibody test; FAT)
 6.1 การส่งตรวจสมองในกรณีที่สัตว์ตายควรนำส่งซากสัตว์ภายใน 24ชั่วโมงและแช่น้ำแข็งเพื่อไม่ให้สมองเน่า หากสมองเน่าจะทำให้ตรวจไม่ได้ห้ามแช่สัตว์ในน้ำยาฟอร์มาลีน
 
 6.2 ในกรณีสัตว์ที่ตายที่นำมาตรวจเกิดเน่า หรือสัตว์ที่กัดมีประวัติอาการคล้ายโรคพิษสุนัขบ้า
 แม้ว่าผลการตรวจสมองสัตว์ได้ผลลบ แพทย์ผู้รักษาอาจพิจารณาให้การรักษาแบบpost-exposure prophylaxis อย่างไรก็ตามขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์ผู้รักษา

7. การรักษา post-exposure prophylaxis แนวทางการให้วัคซีนและอิมมูโนโกลบุลิน (rabies
immunoglobulin:RIG)แก่ผู้ป่วยภายหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้ามีแนวทางในการพิจารณาการให้การรักษาจากลักษณะของการสัมผัสโรค (โดยเฉพาะการตรวจบาดแผล) และสัตว์ที่กัด
 
7.1 สูตรการฉีดวัคซีนสำหรับการรักษา post-exposure prophylaxis การฉีดวัคซีนภายหลัง
สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าให้ใช้วัคซีนโดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ(intramuscular) หรือการฉีดเข้าในหนัง(intradermal) โดยถือหลักการว่าการให้วัคซีนในช่วง 14 วันแรกจะกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันในการป้องกันโรค rabies neutralizing antibody (Nab) titer จะขึ้นสูงมากกว่า 0.5 IU/มล. ซึ่งเป็นระดับที่ถือว่าเพียงพอในการป้องกัน โรคได้ภายในวันที่ 10-14 หลังได้รับวัคซีน และวัคซีนที่ให้ในวันที่ 28 หรือหลังจากนั้นจะทำให้ภูมิคุ้มกันอยู่ได้นานขึ้น แพทย์ควรกำชับให้ผู้ป่วยมารับวัคซีนตรงตามกำหนดนัดตามสูตรการฉีดวัคซีน อย่างไรก็ตามในกรณีที่มาผิดนัด โดยทั่วไปให้ฉีดเข็มต่อไปเลยโดยไม่ต้องเริ่มใหม่แต่ทั้งนี้แล้วแต่ดุลยพินิจของแพทย์
 
 
 7.1.1 สูตรการฉีดเข้ากล้าม (Intramuscular regimen: IM)
 สูตร ESSEN (standard WHO intramuscular regimen) (1-1-1-1-1-0)
 วิธีการ ฉีดวัคซีน 1 เข็ม(1 มล. หรือ 0.5 มล.แล้วแต่ชนิดของวัคซีนใน 1 หลอดเมื่อ
ละลายแล้ว) เข้าบริเวณกล้ามเนื้อต้นแขน (deltoid) ในวันที่ 0, 3, 7, 14 และ 28
 
 
 7.1.2 สูตรการฉีดเข้าในหนัง (Intradermal regimen: ID)
 สูตร TRC - ID (2-2-2-0-2-0)
 วิธีการ ฉีดวัคซีนเข้าในหนังบริเวณต้นแขน 2ข้างข้างละ1จุด(รวม 2จุด) ปริมาณ
จุดละ 0.1 มล. ในวันที่ 0, 3, 7 และ 28
 ไม่แนะนำให้ใช้วัคซีนฉีดเข้าในหนังสูตร 8-0-4-0-1-1 และวัคซีนฉีดเข้ากล้ามสูตร
Zagreb ( 2-1-1)


 
7.2 การรักษา post-exposure prophylaxis แบ่งเป็น 3 กลุ่ม คือ
 
 1) ผู้ป่วยไม่เคยรับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้ามาก่อน แบ่งตามลักษณะสัมผัส
โรคคือ
 
  • สัมผัสโรคระดับ 2(WHO category II) 
    ให้การรักษาด้วยrabies vaccine (ใช้สูตร ESSEN,TRC-ID)
  • สัมผัสโรคระดับ 3(WHO category III) 
    ให้การรักษาด้วยrabies vaccine (ใช้สูตร ESSEN,TRC-ID) ร่วมกับการให้rabies immunoglobulin (ERIGหรือHRIG)
 
  ชนิดวัคซีนที่ใช้
  • วัคซีน PVRV, CPRV, PCECV, PDEV ฉีด 1 เข็มเข้าบริเวณกล้ามเนื้อต้นแขน  (IM) ไม่ควรเปลี่ยนชนิดของวัคซีนที่ฉีดเข้ากล้ามให้ผู้ป่วย ยกเว้นกรณีที่มี ความจำเป็น (CPRVยังไม่มีข้อมูลการศึกษาการใช้วัคซีนชนิดนี้ในสตรีตั้งครรภ์)
  • วัคซีน PVRV(Verorab®), CPRV,PCECVฉีดเข้าในหนังบริเวณต้นแขน 0.1 มล.  ต่อ 1 จุด โดย antigenicity ของวัคซีนทุกวัคซีนต้องมากกว่าหรือเท่ากับ  0.7 IU/ 1จุด ID และไม่ควรเปลี่ยนชนิดของวัคซีนที่ฉีดเข้าในหนังให้ผู้ป่วย  (CPRV ยังไม่มีข้อมูลการศึกษาการใช้วัคซีนชนิดนี้ในสตรีตั้งครรภ์)
 
 โดยทั่วไปไม่แนะนำให้เปลี่ยนวิธีการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาจากที่อื่นมาก่อน อย่างไรก็ตามในกรณีที่มีความจำเป็น การเปลี่ยนวิธีฉีดระหว่างการฉีดเข้ากล้ามเนื้อแบบESSEN-IM และการฉีดแบบเข้าในหนัง TRC-ID สามารถทำได้โดย ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับวัคซีนแบบการฉีดเข้ากล้าม 1 เข็มเข้าบริเวณกล้ามเนื้อต้นแขนในวันที่ 0 แต่จำเป็นต้องเปลี่ยนเป็นแบบฉีดเข้าในหนังสามารถฉีดต่อเข้าในหนังในวันที่ 3 ตามสูตร TRC-ID ได้เลย โดยไม่ต้องเริ่มฉีดใหม่ และในทางกลับกันในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับวัคซีนแบบการฉีดเข้าในหนังบริเวณต้นแขน 2 ข้าง ข้างละ 1 จุด (รวม 2 จุด) ในวันที่ 0 แต่จำเป็นต้องเปลี่ยนเป็นแบบฉีดเข้ากล้ามสามารถฉีดต่อเข้ากล้ามในวันที่ 3 ตามสูตร ESSEN ได้เลย โดยไม่ต้องเริ่มฉีดใหม่ 


การให้ERIG (highly purified equine rabies immunoglobulin) หรือ HRIG (human rabies immunoglobulin) ฉีดเร็วที่สุดในวันแรกพร้อมกับการให้วัคซีน ในกรณีที่ไม่ สามารถให้ RIG ควรพิจารณาให้ในวันต่อมาแต่ไม่ควรให้หลังวันที่7ของการได้รับวัคซีน (เพราะจะมีผลในการกดภูมิคุ้มกันที่เกิด
ขึ้นจากการให้วัคซีน) แนะนำให้ฉีด RIG บริเวณที่แผลทุกแผลให้มากที่สุดเท่าที่ทำได้แม้ว่าบาดแผลจะหายแล้วก็ตาม โดยฉีดบริเวณในและรอบบาดแผล (ถ้าปริมาณ RIG ไม่เพียงพอ ให้เจือจางด้วย normal saline เป็น 2-3 เท่า) ที่เหลือให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อที่สะโพก หรือกล้ามเนื้อหน้าขา ในกรณีที่มีการสัมผัสโรคที่เยื่อบุตาอาจล้างตาโดยใช้HRIG 1:10 (dilute ด้วย normal saline) หรือ ล้างด้วย normal saline หลายๆ ครั้ง

ERIG ให้ในขนาด 40 IU/กก. (น้ำหนัก) ก่อนฉีดแพทย์อาจพิจารณาทำ intradermal skin test โดย
เจือจาง ERIG เป็น1:100 ด้วย normal saline และใช้0.02 มล.อ่านผล 15 นาทีถือว่าผลบวกเมื่อ wheal
มากกว่า 10 มม.

HRIG ให้ในขนาด 20 IU/กก.(น้ำหนัก) ในกรณีที่ intradermal skin test ของ ERIG ให้ผลบวกหรือ
เคยมีประวัติรับเซรุ่มม้า เช่น เซรุ่มแก้พิษงูมาก่อน ทั้งนี้ขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์ 
 
 
 2) ผู้ป่วยเคยได้รับ post-exposurerabiesvaccinationด้วยวัคซีนเซลล์เพาะเลี้ยงหรือไข่เป็ด ฟักบริสุทธิ์มาก่อนอย่างน้อย 3ครั้ง (วันที่0, 3, 7) หรือcomplete pre-exposure rabies vaccination หรือผู้ที่เคยตรวจพบว่ามีrabies Nab titer มากกว่า 0.5 IU/มล. เมื่อมีการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า และจำเป็นต้องได้ 
รับการรักษา เช่น บาดแผลเป็น WHO category II หรือIII สามารถให้การรักษาได้โดยการฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้น (โดยไม่ต้องให้rabies immunoglobulin) โดย 
 
 
2.1 ในกรณีที่ได้รับวัคซีนเข็มสุดท้ายมาน้อยกว่า 6 เดือน ให้ฉีดเข็มกระตุ้นโดยฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อต้นแขน (IM) 1 เข็ม หรือฉีดวัคซีนเข้าในหนังบริเวณต้นแขน (ID) 0.1 มล.1 จุด วันที่ 0
 
 2.2 ในกรณีที่ได้รับวัคซีนเข็มสุดท้ายมานานกว่า 6 เดือน (โดยไม่คำนึงว่าผู้ป่วย ได้รับมานานเท่าใดก็ตาม) ให้ฉีดเข็มกระตุ้นโดย
  •  ฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อต้นแขน (IM)1เข็ม วันที่0และ3 หรือ ฉีดวัคซีนเข้าในหนังบริเวณต้นแขน (ID) 0.1 มล. 1 จุด วันที่ 0 และ 3
  • ฉีดวัคซีนเข้าในหนังบริเวณต้นแขนและต้นขาหรือสะบักหลัง (ID) 0.1 มล. 4 จุด วันที่ 0 (ต้นแขน 2 ข้าง และด้านหน้าต้นขาหรือสะบักหลัง 2 ข้าง)
 
 2.3 ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าอีกในขณะที่กำลังได้รับการฉีด rabies postexposure prophylaxis อยู่ไม่จำเป็นต้องได้รับการฉีดเข็มกระตุ้นเพราะพบว่าขณะนั้นผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันเพียงพอในการป้องกันโรคอยู่แล้ว


 
 3) ผู้ป่วยเคยได้รับวัคซีนชนิดทำจากสมองสัตว์ (Semple หรือ suckling mouse brain) ในอดีตให้ถือเสมือนผู้ป่วยไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้ามาก่อน ดังนั้นต้องให้การรักษาใหม่ทั้งหมดตาม
ข้อ 1)


 
 4) ในกรณีที่สัมผัสสัตว์มาแล้วมากกว่า 14 วันจนถึงวันที่มาพบแพทย์และสัตว์ยังปกติดีไม่ต้องให้การรักษา (อาจพิจารณาให้วัคซีนแบบ pre-exposure prophylaxis)


 
7.3 ผู้ป่วยกลุ่มพิเศษ
 7.3.1 สตรีตั้งครรภ์ที่มีการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าให้การรักษาเหมือนผู้ป่วยผู้ใหญ่ทั่วไป การตั้งครรภ์ ไม่เป็นข้อห้ามของการให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า และ RIG
 
 7.3.2 เด็กที่มีการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า การให้วัคซีนเซลล์เพาะเลี้ยงและวัคซีนไข่เป็ดฟักบริสุทธิ์ แก่ผู้ป่วยเด็กภายหลังสัมผัสโรคด้วยขนาดของวัคซีนเท่ากับผู้ใหญ่ (ไม่ว่าจะใช้สูตรใดก็ตาม) และไม่ได้ทำให้มีผลข้างเคียงจากการรับวัคซีนมากขึ้น การให้highly purified ERIG ในเด็กพบว่ามีผลข้างเคียงน้อยกว่าในผู้ใหญ่ 
 
 7.3.3 ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องชนิดปฐมภูมิ ผู้ป่วยมะเร็งที่กำลังรักษาด้วยยาเคมีบำบัด ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะมาภายใน 2 สัปดาห์ผู้ที่กำลังได้รับยาสเตียรอยด์มากกว่า 20 มก.หรือได้รับมากกว่า 2 มก./กก./วัน มานานกว่า 14 วัน ผู้ป่วยเอดส์ที่มีCD4+ T-lymphocyte count น้อยกว่า200/ลบ.มม.ผู้ที่กำลังได้รับยาปรับภูมิคุ้มกัน (immune modulators) เช่น tumornecrosis factor-alpha blocker หรือได้รับการรักษาที่กดภูมิคุ้มกันขนาดสูงอยู่ ในกลุ่มนี้เมื่อให้การรักษาผู้ป่วยภายหลัง
สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าควรให้การรักษาโดยการฉีดเข้ากล้ามและอาจพิจารณาที่จะเจาะเลือดดูระดับของ rabies Nab titer ในวันที่ 14 ภายหลังได้รับวัคซีนเพื่อดูว่ามีภูมิคุ้มกันเพียงพอป้องกันโรคหรือไม่หลังฉีดวัคซีน

 
 
 
ที่มา QSMI Guideline
 
แชร์ต่อทางไลน์/ทวิต/เฟซ/whatsApp/อีเมล์

น่าสนใจในหมวดเดียวกัน ทั้งหมด

ทั้งหมด

แพคเกจ/โปรโมชั่นสุขภาพ

โรงพยาบาลกรุงเทพขอนแก่น
โรงพยาบาลกรุงเทพขอนแก่น
โรงพยาบาลกรุงเทพปากช่อง
โรงพยาบาลกรุงเทพปากช่อง
โรงพยาบาลเกษมราษฎร์ ฉะเชิงเทรา
โรงพยาบาลเกษมราษฎร์ ฉะเชิงเทรา
โรงพยาบาลกระบี่นครินทร์ อินเตอ
โรงพยาบาลกระบี่นครินทร์ อินเตอ
เพิ่มเพื่อน @healthserv

https://lin.ee/WSunSYA

โปรดเข้าใจว่า HealthServ.net ไม่ได้เป็นสถานพยาบาล ไม่ได้เป็นผู้ให้บริการวิชาชีพด้านแพทย์ใดๆ จึงไม่สามารถให้คำปรึกษาในด้านการแพทย์ การรักษาใดๆ ได้ในทุกๆ กรณี - HealthServ.net เป็นสื่อที่เสนอเนื้อหาด้านสุขภาพ ได้แก่ บทความ ข่าวสาร รวมถึง ข้อมูลเบื้องต้นเกี่ยวกับแพคเกจ/บริการจาก รพ./สถานพยาบาล/ผู้ให้บริการต่างๆ ในประเทศไทย เท่านั้น รายละเอียดเฉพาะเจาะจงเกี่ยวกับบริการ-ราคา-เงื่อนไข-วิธีการบริการ โปรดสอบถามไปยังรพ./สถานพยาบาล/ผู้ให้บริการนั้นๆ โดยตรง (ในส่วนของ รพ./สถานพยาบาล/ผู้ให้บริการ นั้น HealthServ ช่วยได้ในแง่ของข้อมูลติดต่อ สถานที่ตั้ง หรืออื่นๆ ที่เป็นข้อมูลทั่วไป)

สำรวจความต้องการบริการสุขภาพของคนไทย ภายใต้เงื่อนไขเรื่องงบประมาณ

"บริการสุขภาพใดที่ท่านต้องการเพื่อตัวเองและครอบครัวมากที่สุด"

ร่วมตอบแบบสอบถาม
 
Disclaimer "ข้อจำกัดความรับผิดชอบ"

ข้อมูลที่เผยแพร่บนหน้านี้โดยเฉพาะที่เกี่ยวกับ "วันที่ เวลา รายละเอียด ราคา เงื่อนไข ตลอดจน ภาพถ่าย ภาพประกอบ ภาพวาด ภาพเคลื่อนไหว ไฟล์และสื่อรูปแบบต่างๆ ฯลฯ" เป็นข้อมูลที่บันทึกไว้ ณ เวลาหนึ่ง ซึ่งอาจมีการเปลี่ยนแปลงไปจากเดิมได้ ณ เวลาที่ท่านได้เข้าชมข้อมูลนี้

ดังนั้น โปรดตรวจสอบความถูกต้องกับบริษัท/หน่วยงานที่เป็นเจ้าของข้อมูลการบริการหรือให้บริการนี้ อีกครั้ง ก่อนตัดสินใจ - เว็บไซต์ HealthServ.net ไม่รับประกันความถูกต้องของข้อมูลที่เปลี่ยนไป และไม่รับผิดชอบต่อการนำข้อมูลไปใช้หรืออ้างอิงในทุกกรณี

หมวดหมู่ข้อมูลสุขภาพบน HealthServ.net
© HealthServ ข้อเสนอแนะ/พบปัญหาการใช้งาน/ข้อมูลไม่ถูกต้อง/ต้องการลงข้อมูล ส่งมาที่ healthserv.net@gmail.com