นโยบายกัญชา - การวิเคราะห์เปรียบเทียบไทยสหรัฐอเมริกาแคนาดาเยอรมันและอิสราเอล
วีรยา ถาอุปชิต, นุศราพร เกษสมบูรณ์
กลุ่มงานคุ้มครองผู้บริโภคและเภสัชสาธารณสุข สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดขอนแก่น สาขาวิชาเภสัชศาสตร์สังคมและการบริหาร คณะเภสัชศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น
บทคัดย่อ
- วัตถุประสงค์: เพื่อวิเคราะห์นโยบายการใช้กัญชาทางการแพทย์ในไทย สหรัฐ แคนาดาเยอรมันและอิสราเอลและสังเคราะห์นโยบายที่เหมาะสมกับประเทศไทย
- วิธีการ: การวิจัยนี้เป็นการศึกษาเชิงคุณภาพโดยทบทวนเอกสารและการสัมภาษณ์เชิงลึกในผู้มีส่วนได้เสียกับนโยบาย การวิเคราะห์ข้อมูลใช้การวิเคราะห์เชิงเนื้อหาตามกรอบแนวคิดวิเคราะห์ policy triangle model หลังจากนั้น ผู้วิจัยพัฒนาและสรุปข้อเสนอแนะเชิงนโยบายโดยแลกเปลี่ยนกับผู้เชี่ยวชาญ
- ผลการวิจัย: ระบบการสั่งจ่ายยากัญชาทางการแพทย์คล้ายคลึงกันในทุกประเทศ คือ สั่งจ่ายผ่านแพทย์ มีระบบการลงทะเบียนผู้ป่วยกับหน่วยงานของรัฐ ซึ่งมักเป็นหน่วยงานกลาง เรียกว่า “Cannabis Agency” ภายใต้กระทรวงสาธารณสุขประเทศอิสราเอล แคนาดา เยอรมัน และอีกกว่าร้อยละ 50 ของรัฐในสหรัฐ อนุญาตให้ใช้กัญชาแบบสมุนไพร ทั้งหมดอนุญาตให้ใช้สารสกัด cannabinoids ได้ และจำกัดข้อบ่งใช้ในบางประเทศผลการศึกษาและความเห็นของผู้เชี่ยวชาญสอดคล้องในทางเดียวกันคือ เห็นด้วยในการนำกัญชามาใช้ทางการแพทย์และควรกำหนดรูปแบบให้เหมาะสมกับบริบท สำหรับประเทศไทยควรเปิดกว้างให้มีการใช้โดยผู้ให้บริการหรือการรักษาตนเอง โดยวางระบบต่าง ๆ ให้ครอบคลุมตั้งแต่ผลิต ปลูก แจกจ่าย ใช้ รวมถึงควบคุมโฆษณากำกับให้ครบถ้วน ต้องมีระบบป้องกันการผูกขาดสิทธิบัตร และป้องกันการใช้ที่ไม่ถูกต้อง
- สรุป: ข้อเสนอแนะจากงานวิจัย คือ 1.รัฐบาลควรจัดตั้งหน่วยงานกัญชากลาง โดยให้ครอบคลุมทั้งระบบ ตลอดห่วงโซ่อุปาทาน ตั้งแต่ปลูก แปรรูป ขนส่ง จำหน่าย และการใช้ 2.กระทรวงสาธารณสุขควรมีระบบการรักษาด้วยกัญชาทางการแพทย์ให้เหมาะสมกับบริบทของไทย มีการอนุญาตให้ใช้กัญชาในรูปแบบสมุนไพรและสารสกัด มีระบบสั่งจ่ายยาทั้งแพทย์แผนปัจจุบันและแผนไทย โดยควบคุมการนำไปใช้ในทางที่ผิด ป้องกันการผูกขาดและจัดให้มีระบบสิทธิบัตรที่เหมาะสมและ 3.ควรให้ผู้ป่วยมีสิทธิในการรักษาโรคเพื่อการเข้าถึงยา “กัญชา” พืชสมุนไพรท้องถิ่น อันเป็นสิทธิพื้นฐานของผู้ป่วย เพื่อช่วยลดการนำเข้ายา และประเทศสามารถพึ่งตนเองได้อย่างแท้จริง
บทนำ
กัญชาเป็นพืชสมุนไพรที่ใช้ประโยชน์กันมาอย่างยาวนาน ไม่ว่าจะนำมาเป็นอาหารและใช้ทั้งในการแพทย์แผนปัจจุบันและการแพทย์แผนไทย ตำรับยาแผนไทยซึ่งใช้ในทางการแพทย์มายาวนานกว่าสามร้อยปีจากสมัยสมเด็จพระนารายณ์มหาราชที่ชื่อว่า ยาทิพกาศมีส่วนประกอบหลักเป็นใบกัญชาถึง 16 ส่วน และตำรับยาศุขไสยยาศน์มีส่วนประกอบหลักเป็นใบกัญชาถึง 12 ส่วน (1) ประเทศต่างๆ เปิดช่องให้ใช้กัญชาทางการแพทย์ได้อย่างถูกกฎหมาย โดยเป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดของประเทศนั้น ๆ ได้แก่ ออสเตรเลีย (วิคตอเรีย และนิวเซาท์เวลส์) แคนาดา ชิลี และโคลัมเบีย โครเอเชีย สาธารณรัฐเช็ค ฝรั่งเศส (อนุญาตให้มีอนุพันธ์ของกัญชา) เยอรมัน อิสราเอล อิตาลีและสหรัฐอเมริกา ในสหรัฐอเมริกามีการเปลี่ยนแปลงสถานะกัญชาจากสิ่งที่ผิดกฎหมายให้ถูกกฎหมายตั้งแต่ปี 2515 และประเทศอังกฤษมีการรับรองยา Sativex ในปี 2549 (2)
ในทศวรรษที่ผ่านมามีความสนใจเพิ่มขึ้นในการใช้ประโยชน์จากกัญชาและองค์ประกอบในวงกว้างในทางการแพทย์ อย่างไรก็ตามกฎหมายและข้อบังคับในเรื่องนี้มีความแตกต่างกันอย่างมากระหว่างประเทศ กฎหมายมีความแตกต่างระหว่างข้อบังคับในเรื่องวัตถุดิบกัญชาสมุนไพรสารสกัดจากกัญชาและยาจาก cannabinoids ทั้งสำนักงานยายุโรป(EMA : European Medical Agency) และสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (USFDA) ไม่อนุมัติการใช้กัญชาจากสมุนไพรหรือสารสกัดของกัญชา องค์การอาหารและยา 23ประเทศในยุโรปและแคนาดาได้อนุมัติยาจาก cannabinoids หลายชนิด อย่างไรก็ตามมีเพียงสี่ประเทศเท่านั้นที่อนุญาตให้ใช้กัญชาจากสมุนไพรอย่างเต็มที่ ได้แก่ แคนาดา เยอรมันอิสราเอล และเนเธอร์แลนด์ร่วมกับกว่าร้อยละ 50ของรัฐในประเทศสหรัฐอเมริกา (3)
ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา มีการเปลี่ยนแปลงนโยบายอย่างมากในเรื่องการใช้กัญชา หลายประเทศระมัดระวังก่อนการเปลี่ยนแปลงการใช้กัญชาประเทศส่วนใหญ่ในยุโรปห้ามการใช้กัญชาในรูปสมุนไพร ในขณะที่มียาที่เป็นสารสกัดจาก cannabinoids ขึ้นทะเบียนและอนุญาตให้ขายได้ในหลายประเทศ (3)
ประเทศสหรัฐอเมริกาอนุญาตให้ใช้กัญชาทางแพทย์ในบางรัฐ ขณะที่บางรัฐมีกฎหมายห้าม และมีการขึ้นทะเบียนตำรับผลิตภัณฑ์กัญชา 2 รายการ และมีการจดสิทธิบัตรสาร cannabinoids อย่างน้อย 3 รายการ (4) ส่วนในประเทศแคนาดา มีระเบียบว่าด้วยการเข้าถึงกัญชาเพื่อประโยชน์ทางการแพทย์ ซึ่งมีผลบังคับใช้เมื่อ 24 สิงหาคม 2559 (5)ใน 2 ปีถัดมา ในวันที่ 17 ตุลาคม 2561 แคนนาดาเป็นประเทศที่สองในโลกที่อนุญาตให้ใช้กัญชาอย่างถูกกฎหมาย ประเทศอิสราเอลเป็นประเทศในทวีปเอเชียและเป็นประเทศแรกของโลกที่พบสารสกัด THC และ CBD และได้ชื่อว่าเป็นเมืองแห่งการวิจัยกัญชาของโลก (6) ประเทศเยอรมันเป็นประเทศในทวีปยุโรปที่มีความก้าวหน้าในการใช้กัญชาทางการแพทย์
จุดมุ่งหมายของบทความนี้คือการวิเคราะห์นโยบายและกฎระเบียบการใช้กัญชาทางการแพทย์ในประเทศสหรัฐอเมริกา แคนาดา อิสราเอล เยอรมัน และไทย โดยมุ่งวิเคราะห์นโยบายดังกล่าวเพื่อเอื้อต่อการเข้าถึงยาของผู้ป่วย ซึ่งจะสามารถนำมาประยุกต์ใช้ให้เหมาะสมกับบริบทของประเทศไทย ซึ่งเป็นพื้นที่เหมาะสมแก่การเพาะปลูกและพัฒนาสายพันธุ์กัญชาให้มีคุณภาพเพื่อประโยชน์ในทางการแพทย์ ทั้งนี้เพื่อให้คนไทยสามารถเข้าถึงยาสมุนไพรกัญชาได้อย่างเท่าเทียม ลดการนำเข้าใช้ยาต่างประเทศ และช่วยให้ประเทศพึ่งพาตนเองได้
วิธีการวิจัย
การวิจัยนี้เป็นการวิจัยเชิงคุณภาพที่ศึกษาเฉพาะนโยบาย กฎ และระเบียบการใช้กัญชาทางการแพทย์ในประเทศไทย สหรัฐอเมริกา แคนาดา เยอรมัน และอิสราเอล การศึกษานี้ได้ผ่านการพิจารณาจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดขอนแก่น การศึกษารวบรวมข้อมูลจากเอกสาร ได้แก่ เอกสารอิเลคทรอนิกส์ในเว็บไซต์งานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับกัญชาทางการแพทย์ นโยบายกัญชา และกฎหมาย โดยใช้การสืบค้นในฐานข้อมูล PubMed จากเดือนตุลาคม พ.ศ. 2550ถึง ธันวาคม พ.ศ. 2561โดยใช้คำสืบค้นตาม PICO framework ดังตัวอย่าง((((((cannabis) OR cannabinoids) OR marijuana) AND "medical use") AND regulations)) AND Israel เป็นต้น ผู้วิจัยเลือกการศึกษาที่ตีพิมพ์เป็นภาษาอังกฤษ และยังค้นข้อมูลจากรายงานการประชุม วารสารต่าง ๆ ข่าวและบทความในหนังสือพิมพ์ของสื่อมวลชนที่เกี่ยวข้องกับเรื่องนโยบายกัญชาทางการแพทย์
ผู้วิจัยสัมภาษณ์เชิงลึกในผู้ให้ข้อมูลสำคัญ ได้แก่ เจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องกับการกำหนดนโยบาย การนำนโยบายไปสู่การปฏิบัติซึ่งประกอบด้วย เจ้าหน้าที่สำนักงานป้องกันและปราบปรามยาเสพติด (ปปส.) นักวิชาการ นักกฎหมาย ผู้ประกอบวิชาชีพ และตัวแทนภาคประชาชน จำนวน 4 คนการเลือกผู้ให้ข้อมูลใช้การเลือกแบบเจาะจงผู้วิจัยเตรียมแนวคำถามสาหรับการสัมภาษณ์เชิงลึกไว้ล่วงหน้าซึ่งเป็นคำถามปลายเปิดตามวัตถุประสงค์และกรอบการวิเคราะห์เพื่อให้ผู้ให้ข้อมูลได้อธิบายข้อมูลที่ละเอียดและให้ความเห็นที่ลึกซึ้งรอบด้านอย่างเป็นอิสระทั้งนี้ผู้วิจัยตรวจสอบความถูกต้องและความน่าเชื่อถือของข้อมูลที่ได้มาด้วยการตรวจสอบสามเส้าโดยเก็บรวบรวมข้อมูลด้วยวิธีการที่ต่างกันและการนำข้อมูลที่ได้จากบุคคลต่างๆ มาเปรียบเทียบกัน
ผู้วิจัยนำข้อมูลที่ได้จากการศึกษานำมาวิเคราะห์เชิงเนื้อหา โดยประยุกต์ใช้กรอบเชิงวิเคราะห์ policy triangle framework ของ Gill Walk และ Lucy Gilson ในประเด็นเนื้อหาของนโยบาย ปัจจัยแวดล้อมนโยบาย ผู้มีส่วนได้เสียในนโยบาย และกระบวนการนโยบาย โดยนำเสนอผลการศึกษาและข้อเสนอแนะต่อผู้เชี่ยวชาญเพื่อแลกเปลี่ยนและขอความคิดเห็นหลังจากนั้นผู้วิจัยสังเคราะห์ข้อเสนอนโยบายการใช้กัญชาทางการแพทย์ที่เหมาะสมกับสถานการณ์ของประเทศไทย
ผลการวิจัย
ปัจจัยแวดล้อมที่มีผลต่อนโยบาย
“กัญชา” เป็นพืชล้มลุกจำพวกหญ้า มีหลายสายพันธุ์ ในสกุล Cannabis สายพันธุ์หลัก ๆ ในโลก 3 สายพันธุ์ได้แก่
- Cannabis sativa
- Cannabis indica และ
- Cannabis ruderalis
ในแต่ละสายพันธุ์มีส่วนประกอบทางเคมีต่าง ๆ กัน ซึ่งเรียกว่า cannabinoids กัญชาถูกใช้ในการรักษาหรือบรรเทาโรคหลายชนิดทั้งรูปแบบการกิน การสูดควัน การสูดไอระเหย การนำมาผสมในอาหาร หรือทำเป็นชา (1) จากหลักฐานทางประวัติศาสตร์ พบว่ามีการใช้กัญชาทางการแพทย์มาอย่างยาวนานมากกว่า 5,000 ปี ในอารยธรรมตะวันออก เช่น จีน อินเดีย (6) แม้ในไทยเองก็ปรากฏพบการใช้กัญชาในการรักษาโรคมาอย่างน้อย 360 ปี ดังปรากฏในตำราพระโอสถพระนารายณ์ มีตำรับยาทิพกาศและตำรับยาศุขไสยาศน์ที่มีกัญชาเป็นส่วนประกอบหลัก ใช้รักษาอาการนอนไม่หลับ ช่วยเจริญอาหาร และรักษาอาการปวดต่าง ๆ (1)
ในยุคข้อมูลข่าวสาร ภูมิปัญญาท้องถิ่นในอดีตถูกฟื้นฟูขึ้น และความรู้เรื่องสรรพคุณในการรักษาโรคของกัญชาแพร่หลายออกไปอย่างกว้างขวาง มีสถาบันวิชาการต่าง ๆ มากกว่า 100 แห่งทั่วโลกหันมาสนใจวิจัยเรื่องนี้อย่างจริงจัง ปัจจุบันมีผลงานวิจัยทางการแพทย์ตีพิมพ์มากกว่า 20,000 เรื่อง (6)
อิสราเอลเป็นประเทศชั้นนำของโลกในการใช้กัญชาเกรดทางการแพทย์มีระบบการใช้กัญชาทางการแพทย์ มีการกำหนดระเบียบวิธีปฏิบัติทางคลินิก และกำหนดข้อบ่งใช้ที่ยอมรับในทางการแพทย์ และกำหนดมาตรฐานผลิตภัณฑ์กัญชา โดยมีการควบคุมตั้งแต่ต้นทางจนถึงปลายทางตลอดสายของห่วงโซ่อุปาทานตั้งแต่การปลูก การผลิต การควบคุมความปลอดภัย และระบบการจ่ายยา ทั้งนี้รัฐบาลได้ให้ความสำคัญกับการวิจัยและมีการสนับสนุนงบประมาณการวิจัยทั้งการคิดค้นผลิตภัณฑ์และการปรับปรุงพัฒนาสายพันธุ์ (7)
แคนาดาเป็นประเทศที่สองในโลกที่อนุญาตให้ใช้กัญชาอย่างถูกกฎหมาย โดยมีการประกาศ Cannabis Act 2018 โดยวุฒิสภาได้ลงคะแนนเสียง 52ต่อ 29ในการผ่านกฎหมาย กฎหมายมีผลบังคับเมื่อวันที่ 17ตุลาคม 2561กฎหมายฉบับนี้มุ่งควบคุมการผลิต การแจกจ่าย การจำหน่าย การครอบครองกัญชาทั่วทั้งประเทศ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันไม่ให้เยาวชนเข้าถึงกัญชาได้โดยง่าย เป็นการส่งเสริมให้ประชาชนสามารถเข้าถึงการใช้กัญชาเป็นยารักษาโรคที่ปลอดภัย เดิมกฎหมายthe Narcotics Drug Act 1923 ได้บัญญัติให้การครอบครองกัญชาเป็นความผิด ต่อมาได้มีการแก้ไขบทบัญญัติของกฎหมายฉบับนี้โดยกระทรวงสาธารณสุข เมื่อปี พ.ศ. 2544ให้การใช้กัญชาในทางการแพทย์ไม่เป็นความผิด(8)
ประเทศเยอรมันผ่านกฎหมายกัญชาทางการแพทย์เมื่อเดือนมีนาคม 2560 การใช้กัญชาต้องได้รับอนุมัติเป็นพิเศษจากหน่วยของรัฐ กฎหมายใหม่ทำให้สามารถซื้อกัญชาทางการแพทย์ได้ที่ร้านยา ทั้งในรูปแบบดอกกัญชาแห้ง สารสกัด และน ้ามันกัญชา ปัญหาที่พบคือกัญชาทางการแพทย์ในเยอรมันราคาสูงมาก โดยแพงกว่าเนเธอร์แลนด์ถึงสามเท่า เพราะต้องนำเข้าจากต่างประเทศ เป็นผลให้ผู้ป่วยบางรายต้องจ่ายเงินมากกว่า1,000 ยูโรต่อเดือน จึงเป็นปัญหาสำหรับผู้ประกันสุขภาพและมีผู้ป่วยจำนวนน้อยมากที่เข้าถึงยาได้ โดยมีผู้ป่วยเพียงประมาณ 1000 รายที่ได้รับอนุญาตให้ใช้ยาและต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง เนื่องจากบริษัทประกันสุขภาพมักไม่จ่ายค่ารักษาด้วยกัญชา และยังพบปัญหาที่สำคัญคือการขาดแคลนกัญชาทางการแพทย์ แม้ผู้ป่วยชาวเยอรมันจะได้ใบสั่งยา แต่อาจจะไม่มียากัญชาใช้นานเป็นเดือน ด้วยความขาดแคลนนี้ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังคงเสี่ยงต่อการใช้กัญชาจากตลาดมืด (9)
สหรัฐอมริกาเป็นประเทศที่มีโครงสร้างการปกครองที่เป็นรูปของสหพันธรัฐและแยกอำนาจออกเป็น 2 ระดับ คือ อำนาจของรัฐบาลกลางและรัฐบาลมลรัฐ รัฐธรรมนูญได้ให้อำนาจและระบุความรับผิดชอบแก่รัฐบาลทั้ง 2 ระดับไว้อย่างชัดเจน โดยแต่ละมลรัฐสามารถออกกฎหมายขึ้นใช้ภายในขอบเขตของมลรัฐและอำนาจที่รัฐธรรมนูญได้ให้ไว้ ดังนั้นสิทธิเสรีภาพของประชาชนแต่ละมลรัฐก็อาจมีรายละเอียดที่แตกต่างกัน (3) กัญชาได้รับการบันทึกไว้ในเภสัชตำรับของสหรัฐอเมริกา แต่รัฐบาลกลางสหรัฐก็ไม่ได้รับรองการใช้กัญชาทางการแพทย์ให้ถูกกฎหมาย โดยยังกำหนดให้เป็นยาเสพติดประเภท 1 ในพระราชบัญญัติควบคุมสารเสพติด ค.ศ. 1970 แม้ว่ากัญชาจะเป็นสิ่งที่ผิดกฎหมายในหลายมลรัฐ แต่พบในปี 2018 มีถึง 33 มลรัฐที่อนุญาตให้กัญชาทางการแพทย์ได้ มลรัฐแรกที่อนุญาต คือ แคลิฟอร์เนีย ในปี ค.ศ. 1996 (พ.ศ. 2539)(3)
สำหรับประเทศไทย “กัญชา” ยังคงเป็นยาเสพติดให้โทษประเภท 5 ตาม พระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษ พ.ศ. 2522ซึ่งการปลูก การครอบครอง การจำหน่าย หรือการบริโภค เป็นสิ่งที่ทำได้ยาก ทำให้ขาดข้อมูลการใช้ที่ชัดเจนเพื่อการศึกษา การวิจัยก็ทำไม่สามารถทำได้ หากมีการศึกษาการนำกัญชามาใช้ในรูปแบบสมุนไพรได้ จะสามารถลดการนำเข้ายาจากต่างประเทศได้ ผู้ป่วยสามารถพึ่งพาตนเอง สามารถลดค่าใช้จ่ายทางสุขภาพลงได้ และเป็นการเพิ่มการเข้าถึงยาสมุนไพรของคนไทยได้ (1)
กัญชาอยู่คู่วิถีการแพทย์และวิถีชีวิตของไทยมาอย่างยาวนาน มีตำรับยาโบราณตั้งแต่สมัยสมเด็จพระนารายณ์มหาราชจนถึงรัชกาลที่ 6 ในราชวงศ์จักรี จากตำรา 12 เล่ม พบว่ามีส่วนผสมของกัญชาถึง 93 ตำรับ (5)กฎหมายดั้งเดิมของไทยคือ พระราชบัญญัติกัญชา พุทธศักราช 2477มีการอนุญาตและการกำหนดหลักเกณฑ์ในการควบคุมกัญชาไว้ คือมีการให้ใช้อย่างมีเงื่อนไข โดยไม่ได้ปล่อยให้ใช้อย่างเสรี ต่อมาพระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษ พ.ศ. 2522 ได้ยกเลิกพระราชบัญญัติกัญชา พุทธศักราช 2477 และพระราชบัญญัติกระท่อม พุทธศักราช 2486 ทำให้มีการควบคุมเข้มงวดทั้งกระท่อมและกัญชา จึงเป็นอุปสรรคต่อการนำพืชกระท่อมและกัญชามาใช้ประโยชน์ทางการแพทย์ (11)ทำให้ลดการเข้าถึงการรักษาของผู้ป่วยและประชาชนทั่วไป และไม่ได้ส่งเสริมภูมิปัญญาแพทย์แผนไทย (12)ดังเช่นกรณีมหาวิทยาลัยรังสิตในปี 2558 ที่แม้จะสามารถวิจัยและพัฒนาตำรับสเปรย์ฉีดพ่นในช่องปากที่มีสารสกัดกัญชา แต่ก็ไม่สามารถใช้มาทดลองในมนุษย์ได้ (13)เนื่องด้วยติดขัดข้อกฎหมายตามมาตรา 57 ของพระราชบัญญัติยาเสพติด พ.ศ. 2522 ที่ห้ามเสพยาเสพติดให้โทษในประเภท 5 โดยไม่มีข้อยกเว้น ดังนั้น การทดลองในมนุษย์จึงไม่สามารถทำได้ ทั้งยังมีบทกำหนดโทษทั้งผู้เสพและผู้ครอบครอง(11)
ในเดือนกุมภาพันธุ์ พ.ศ. 2562 มีการออกพระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษ (ฉบับที่ 7) พ.ศ. 2562ซึ่งเปิดโอกาสให้มีการนำกัญชามาใช้ทางการแพทย์ได้ทั้งการศึกษาทางวิทยาศาสตร์และการศึกษาวิจัย โดยมาตรา 26/2 ห้ามมิให้ผู้ใดผลิต นำเข้า ส่งออกยาเสพติดให้โทษประเภท 5 ซึ่งหมายรวมถึงกัญชา เว้นแต่เพื่อการศึกษาวิจัยและเพื่อประโยชน์ทางการแพทย์ และสามารถจำหน่ายและครอบครองได้ตามมาตรา 26/3 และมาตรา 26/4โดยมีการกำหนดเงื่อนไขผู้ขออนุญาตให้เป็นไปตามมาตรา 26/5
แม้ว่า พระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษ (ฉบับที่ 7) พ.ศ. 2562 จะเปิดโอกาสให้นำกัญชามาใช้ประโยชน์ทางการแพทย์ได้ แต่ยังมีข้อจำกัดเพราะกัญชายังจัดเป็นยาเสพติดให้โทษในประเภท 5 ส่งผลให้แพทย์แผนไทย แพทย์พื้นบ้าน และกลุ่มผู้ป่วย ยังไม่สามารถนำกัญชามาใช้ประโยชน์เป็นพืชสมุนไพรได้อย่างเต็มที่ และยังคงมีโทษทางอาญาด้วย ส่งผลถึงการเข้าถึงยาของผู้ป่วย ทำให้เครือข่ายนักวิชาการและภาคประชาสังคมเสนอ “ร่าง พระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษพืชยา กัญชา กระท่อม ฉบับประชาชน” เพื่อให้ผู้ป่วย แพทย์แผนไทย และแพทย์พื้นบ้านได้ใช้ประโยชน์ทางการแพทย์ได้อย่างเต็มที่ โดยมีการเสนอถอดกัญชาและกระท่อมออกจากรายการยาเสพติดให้โทษประเภท 5 และเปลี่ยนสถานะมาเป็น “พืชยา” ซึ่งมีวิธีการกำกับดูแลพืชยาเป็นการเฉพาะ โดยมีการเสนอให้จัดตั้ง “สถาบันพืชยา กัญชา กระท่อมแห่งชาติ” ให้เป็นหน่วยงานกลางเพื่อสนับสนุนการวิจัยเกี่ยวกับพืชยา ผลกระทบที่เกี่ยวข้องในด้านต่าง ๆ ตลอดจนส่งเสริมการแพทย์แผนไทย การใช้ตามวิถีชีวิตชุมชน การสร้างความมั่นคงด้านยาของประเทศ รวมทั้งเพื่อประโยชน์ทางสังคมและเศรษฐกิจของประเทศด้วย ซึ่งจะมีการรวบรวมรายชื่อผู้สนับสนุนเพื่อเสนอรัฐสภาให้พิจารณาเป็นกฎหมายประกาศใช้ต่อไป
ในสภาพความเป็นจริงพบว่ามีผู้ป่วยบางส่วนลักลอบใช้กัญชาเพื่อรักษาโรคมานานหลายปีแล้วทั้งผลิตใช้เองและผลิตในเชิงพาณิชย์ที่เรียกกันว่า “กัญชาใต้ดิน” เป็นผลให้กัญชามีราคาแพงและอาจไม่ถูกต้องตามหลักวิชาการแพทย์และตำรับยาดังนั้นในประเทศไทยจึงมีความเคลื่อนไหวเรื่องกัญชามาอย่างต่อเนื่อง จากสถานการณ์ทั้งต่างประเทศและในประเทศ ทำให้รัฐบาลและสภานิติบัญญัติแห่งชาติพยายามปรับปรุงกฎหมายยาเสพติด โดยเสนอเป็นร่างประมวลกฎหมายยาเสพติด ซึ่งจะยกเลิกพระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษ พ.ศ. 2522 และฉบับแก้ไขเพิ่มเติม และกฎหมายยาเสพติดต่าง ๆ 7 ฉบับ(15)ซึ่งในเดือนตุลาคม 2562 ร่างกฎหมายนี้อยู่ในระหว่างการพิจารณาของรัฐสภา
ระบบการสั่งจ่ายและหน่วยงานควบคุมกัญชา
ระบบการสั่งจ่ายยากัญชาทางการแพทย์ มีระบบที่เหมือนกันในทุกประเทศ คือ ดำเนินการผ่านแพทย์แผนปัจจุบัน โดยมีระบบการลงทะเบียนผู้ป่วยกับหน่วยงานของรัฐของประเทศนั้น ๆ ซึ่งมักจะเป็นหน่วยงานกลาง เรียกว่า “Cannabis Agency” หรือหน่วยงานกัญชาที่มักอยู่ภายใต้การดูแลของกระทรวงสาธารณสุข
อิสราเอลมีหน่วยงานที่กระทรวงสาธารณสุขจัดตั้งขึ้นเรียกว่า IMCA: Israeli Medical Cannabis Agency โดยเป็นผู้อนุญาตทั้งกระบวนการเพาะปลูก การผลิต การจำหน่าย และการวิจัย อิสราเอลมีแนวทางการใช้กัญชาทางการแพทย์ที่เรียกว่า Cannabis for Medical Use: An information booklet and medical guideline และมีคู่มือการดูแลทางคลินิกเรื่องกัญชาทางการแพทย์อย่างเป็นทางการ ที่เรียกว่า “The Green Book” หลักการคือ
- การกำหนดระเบียบวิธีปฏิบัติทางคลินิกและกำหนดข้อบ่งใช้ที่ยอมรับสำหรับการใช้ทางการแพทย์
- การกำหนดมาตรฐานผลิตภัณฑ์กัญชา (เหมือนยาทั่วไป คือ การกำหนดความเข้มข้นที่แน่นอน ข้อบ่งใช้ทางการแพทย์และแนวปฏิบัติเกี่ยวกับการซื้อ การขาย และการใช้) โดยมีการควบคุมตั้งแต่ต้นทางจนถึงปลายทางตลอดสายของห่วงโซ่อุปาทาน ได้แก่ IMC-GAP (สำหรับการปลูก) IMC-GMP (การผลิต)IMC-GSP (ความปลอดภัย) IMC-GDP (การขาย) เช่นเดียวกับ IMC-GCP (การรักษาทางคลินิกที่ถูกต้อง)(16)
แคนาดามีระเบียบว่าด้วยการเข้าถึงกัญชาเพื่อประโยชน์ทางการแพทย์ (Access to Cannabis for Medical Purposes Regulation: ACMPR) (13) กระทรวงสาธารณสุขของแคนาดา (Health Canada) เป็นผู้กำหนดผู้ป่วยที่สามารถมีกัญชาโดยต้องลงทะเบียนกับกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งจะผลิตกัญชาจำนวนจำกัดเฉพาะสำหรับผู้ที่ใช้เพื่อวัตถุประสงค์ทางการแพทย์หรือสามารถมอบหมายผู้อื่นในการผลิต การเข้าถึงกัญชาของชาวแคนาดาจะต้องซื้อผ่านผู้ผลิตที่ได้รับอนุญาต (ผู้ผลิตกัญชาแห้ง ผู้ผลิตกัญชาสด และน้ำมันกัญชา) ซึ่งปัจจุบันมีอยู่ 35 รายทั่วประเทศ กฎหมายจำกัดปริมาณการใช้ส่วนตัวหรือจำกัดปริมาณการผลิต โดยปริมาณสูงสุดที่ครอบครองได้คือ น้อยกว่า 30 เท่าของปริมาณต่อวันที่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพสั่งจ่ายหรือกัญชาแห้ง 150 กรัม อย่างไรก็ตาม บุคคลที่ต้องการเข้าถึงกัญชาทางการแพทย์ต้องไม่อนุญาตให้ผู้อื่นใช้กัญชาของตน กฎหมายไม่อนุญาตให้นำเข้าหรือส่งออกส่วนใดส่วนหนึ่งของกัญชาหรือเมล็ดกัญชา(17)
ส่วนเยอรมัน กำหนดให้สถาบันยาเสพติดและอุปกรณ์การแพทย์แห่งชาติ (Bundesinstitut für Arzneimittelund Medizinprodukte: BfArM) เป็นหน่วยงานอิสระระดับสูงของรัฐบาลกลางในนามของกระทรวงสาธารณสุขรับผิดชอบในการสร้าง “Cannabis Agency” (หน่วยงานกัญชา) เพื่อควบคุมการเพาะปลูกผลิตและจำหน่ายกัญชาทางการแพทย์ที่ร้านขายยา กฎหมายกัญชาทางการแพทย์ของเยอรมันกำหนดให้แพทย์สามารถสั่งจ่ายกัญชาได้สำหรับผู้ที่ป่วยหนักได้เช่น ผู้ที่เป็นโรคเส้นโลหิตตีบหลายเส้นผู้มีอาการปวดเรื้อรังเรื้อรังผู้ที่สูญเสียความอยากอาหารอย่างรุนแรงหรือคลื่นไส้จากเคมีบาบัดแต่ไม่ได้กำหนดว่าป่วยหนักหมายถึงอะไรอย่างชัดเจนโดยให้เป็นการตัดสินใจของแพทย์เป็นหลัก(18)
ในประเทศสหรัฐ มีความแตกต่างกันในแต่ละมลรัฐเกี่ยวกับนโยบายการใช้กัญชาเพื่อความบันเทิงและใช้เพื่อการแพทย์ โดยมีการอนุญาตให้ปลูกกัญชาได้ตั้งแต่ 3 ถึง 20 ต้น แตกต่างกันไป รวมทั้งปริมาณการอนุญาตให้ครอบครองมีตั้งแต่ 1 ออนซ์ไปจนถึง 24 ออนซ์ (28 กรัม ถึง 672 กรัม) (2)แม้ว่ากัญชาจะเป็นสิ่งที่ผิดกฎหมายในหลายมลรัฐ ในปี 2018 มีถึง 33 มลรัฐที่อนุญาตให้กัญชาทางการแพทย์ได้ แคลิฟอร์เนียเป็นรัฐแรกที่ตั้งโครงการกัญชาทางการแพทย์โดยมีกฎหมาย The CompassionateActในการใช้กัญชาเพื่อรักษาอาการเจ็บป่วยหากได้รับคำแนะนำจากแพทย์(8)
รูปแบบการสั่งใช้ยาและข้อบ่งใช้
ประเทศที่อนุญาตให้ใช้พืชกัญชาในรูปแบบสมุนไพร ได้แก่ อิสราเอล แคนาดา เยอรมัน และอีกกว่าร้อยละ 50ของรัฐในสหรัฐอเมริกา (3) ประเทศทั้งหมดอนุญาตให้ใช้สารสกัด cannabinoids ได้เป็นบางชนิด โดยแคนาดาและเยอรมันอนุญาตให้ใช้สารสกัดกัญชาได้ และมีการจำกัดข้อบ่งใช้ในบางประเทศ รูปแบบกัญชาที่ใช้ในประเทศต่างๆ แสดงในตารางที่ 1
รูปแบบกัญชาทางการแพทย์ที่อนุญาตให้ใช้ในอิสราเอลมี 3 รูปแบบคือ การใช้เป็นดอกกัญชา (cannabis efflorescence) สารสกัดกัญชา และคุกกี้กัญชาเฉพาะสำหรับเด็ก กลุ่มข้อบ่งใช้แบ่งออกเป็นเกี่ยวกับโรคมะเร็ง ด้านระบบทางเดินอาหาร ความเจ็บปวด ผู้ป่วยระยะท้าย และด้านระบบประสาท เป็นต้น (7,16)ประเทศแคนาดาไม่ได้กำหนดข้อบ่งใช้ไว้เฉพาะ กัญชาจึงสามารถให้สำหรับอาการใด ๆ ก็ได้โดยไม่ต้องพิสูจน์ความล้มเหลวของการรักษาก่อนหน้านี้ แต่ต้องเป็นการสั่งโดยแพทย์ (3)ด้านประเทศเยอรมันกำหนดให้แพทย์สามารถสั่งจ่ายกัญชาได้สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการหนัก แต่ไม่ได้กำหนดว่า ป่วยหนักหมายถึงอะไร ทั้งนี้ขึ้นกับการตัดสินใจของแพทย์เป็นหลัก (18,19)
ส่วนสหรัฐอเมริกา มีความแตกต่างกันในแง่ของจำนวนและชนิดของอาการที่อนุญาตให้ใช้กัญชาทางการแพทย์ โดยมลรัฐแคลิฟอร์เนียอนุญาตให้ปลูกกัญชาได้ โดยเป็นต้นแก่ 6 ต้นและต้นอ่อน 12 ต้น และอนุญาตให้ครอบครองกัญชาได้ 8 ออนซ์ โรคหรือความเจ็บป่วยที่ใช้กัญชามากที่สุด 10 อันดับแรกได้แก่ มะเร็ง ต้อหิน HIV/AIDS, โรค Parkinson, multiple sclerosis, ลมชัก,Wasting syndrome, Crohnและ PTSD เป็นต้น (2)
จุดเด่นของการใช้กัญชาทางการแพทย์ ในประเทศอิสราเอลและแคนาดา คือมีการให้ข้อมูลเกี่ยวกับกัญชาทางการแพทย์แก่บุคลากรทางการแพทย์และประชาชน มีการกำหนดเป็นคู่มือการใช้กัญชาทางการแพทย์ จากการศึกษาใน 5 ประเทศดังกล่าวสามารถสรุปเป็นข้อมูลสำคัญได้ดังตารางที่ 2
ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในนโยบาย
การวิเคราะห์บทบาทผู้มีส่วนเกี่ยวข้องกับการกำหนดนโยบายกัญชาทางการแพทย์ในประเทศไทย แสดงในตารางที่ 3 ผู้เกี่ยวข้องมีหลายส่วนตั้งแต่หน่วยงานหลักในการกำหนดนโยบาย ได้แก่ รัฐบาลและสภานิติบัญญัติ ซึ่งเป็นกลไกของรัฐในการกำหนดนโยบาย รวมทั้งหน่วยงานรัฐอีกหลายภาคส่วนได้แก่ สำนักงานป้องกันและปราบปรามยาเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา นักวิชาการ และนักกฎหมาย ซึ่งเป็นผู้มีบทบาทในการให้คำแนะนำ ให้ความเห็นในการกำหนดนโยบาย และผู้ที่ได้รับผลโดยตรงจากนโยบายคือประชาชนหรือผู้ป่วย ซึ่งมีสิทธิในการเข้าถึงยาที่มีความปลอดภัยในการใช้ยา
การอภิปรายและสรุปผล
ผลจากการทบทวนนโยบายเกี่ยวกับกัญชาทางการแพทย์จากทั้ง 5 ประเทศ และข้อสรุปจากการสัมภาษณ์ผู้เชี่ยวชาญ 4 ท่าน สามารถจำแนกตามประเด็นหลัก 3 ประเด็น ได้แก่ ความคิดเห็นต่อนโยบายการนำกัญชามาใช้ทางการแพทย์ ข้อเสนอในการนำกัญชามาใช้ทางการแพทย์ในประเทศไทย และข้อเสนอเชิงนโยบายของการใช้กัญชาทางการแพทย์ในประเทศไทย สรุปรายละเอียดดังนี้
ความคิดเห็นต่อนโยบายฯ
ผลการวิจัยสรุปว่าควรนำกัญชามาใช้ทางการแพทย์ เนื่องจากไทยมีการใช้กัญชาทางการแพทย์แผนไทยมาไม่ต่ำกว่าสามร้อยกว่าปี โดยใช้ในหลายโรคหลายอาการ เพราะจะช่วยลดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของครอบครัวและของประเทศทำให้ประชาชนมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น สามารถกระตุ้นการเติบโตทางเศรษฐกิจได้ช่วยลดอาชญากรรมและช่วยลดค่าใช้จ่ายในกระบวนการยุติธรรมและราชทัณฑ์ ดังนั้น ภาครัฐควรให้ความสำคัญกับการนำพืชเสพติดอย่างกัญชามาใช้ประโยชน์ในทางการแพทย์มากกว่าการเน้นควบคุมให้เป็นสารเสพติด นั่นคือ ภาครัฐควรมีนโยบายส่งเสริม การนำกัญชามาใช้บำบัดรักษาอาการของผู้ป่วย โดยไม่ทำให้เกิดการผูกขาดของกลุ่มทุนหรือขึ้นอยู่กับการพิจารณาของบางหน่วยงานเท่านั้น
การนำพืชกัญชามาใช้ในทางการแพทย์เป็นการเพิ่มทางเลือกในการเข้าถึงยา เป็นการฟื้นองค์ความรู้ด้านทางการแพทย์และสูตรตำรับ ทั้งยังลดค่าใช้จ่ายของประเทศและของผู้ป่วย เพิ่มรายได้แก่ประชาชนผู้ปลูก
ข้อเสนอในการนำกัญชามาใช้ทางการแพทย์
ภาครัฐควรอนุญาตให้ใช้กัญชาได้ทุกระดับ ได้แก่
- การใช้รักษาตนเองของประชาชนและการใช้รักษาผู้ป่วยโดยผู้ให้บริการโดยมีการควบคุมเท่าที่จำเป็นเท่านั้น และต้องไม่ให้เป็นอุปสรรคต่อการเข้าถึงกัญชารักษาโรค
- ภาครัฐควรมีระบบการผลิตวัตถุดิบกัญชาและยาจากกัญชาที่มีคุณภาพ
- มีระบบการให้ความรู้แก่ประชาชนเพื่อให้ใช้กัญชาอย่างเหมาะสม
- มีระบบการให้ความรู้แก่บุคลากรสาธารณสุขเพื่อให้การใช้กัญชาเป็นไปอย่างเหมาะสม
- มีระบบการสร้างความรู้ที่มีประสิทธิภาพ
- มีระบบการกระจายยาที่มีประสิทธิภาพ
- มีระบบควบคุมการโฆษณาและมีระบบเฝ้าระวังระบบการค้าที่ก่ออันตราย
- ภาครัฐยังควรส่งเสริมการพัฒนายาใหม่จากกัญชาในรูปยาสามัญประจำบ้าน โดยไม่ควรจำกัดเฉพาะให้เป็นยาควบคุมพิเศษหรือยาที่ต้องสั่งจ่ายโดยผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขเท่านั้น
ภาครัฐควรกำหนดกฎหมายซึ่งมีบทเฉพาะกาลที่ผ่อนปรนสำหรับผู้ที่ปลูกพืชกัญชา เพื่อเป็นการสำรวจ รวบรวมสายพันธุ์ที่มีในประเทศไทยและส่งเสริมให้ผู้ที่ปลูกเข้าสู่ระบบ ดังนั้นควรมีหน่วยงานที่ดูแลและพัฒนาสายพันธุ์ รวมทั้งเทคนิคการเพาะ การปักชำ การปลูก เช่น การเสริมรากเพื่อให้ต้นแข็งแรง หรือการเด็ดยอดเพื่อให้แตกยอดให้มากขึ้นเป็นต้นภาครัฐควรรวบรวมสูตรตำรับยาพื้นบ้านที่มีพืชกัญชาเป็นส่วนประกอบทั้งตามตำรายาและตามภูมิปัญญาพื้นบ้านที่เคยใช้กันมา แล้วนำมาศึกษาเพื่อพัฒนาสูตรตำรับยา และถ่ายทอดความรู้สู่ผู้ประกอบวิชาชีพและหมอพื้นบ้านในด้านกระบวนการผลิต ภาครัฐควรรวบรวมกรรมวิธีการผลิตเพื่อนำมาพิจารณาถึงความเหมาะสมทั้งในเรื่องสารละลายที่ใช้และเทคนิคการสกัด เพื่อนำมาพัฒนากระบวนการผลิตให้เหมาะสมตามหลักวิชาเภสัชศาสตร์หรือเภสัชกรรมแผนโบราณ
ภาครัฐควรตั้งหน่วยงานกลางด้านกัญชาทางการแพทย์เพื่อให้เกิดระบบการบริหารจัดการเชื่อมโยงสอดคล้องต่อเนื่องกัน และควรมีระบบสอบทานด้วย รวมทั้งส่งเสริมพืชกัญชาในเชิงพืชเศรษฐกิจเพื่อเพิ่มเศรษฐานะของครอบครัวเช่นเดียวกับการพัฒนาพืชสมุนไพรอื่น ๆ
ระบบการสั่งจ่ายยาควรเป็นสองระบบ คือแผนแพทย์ไทยและแผนปัจจุบัน ภาครัฐควรกำหนดประเภทหรือลักษณะอาการของโรคที่แพทย์สั่งจ่ายใช้ยานี้ได้ และมีระบบป้องกันการผูกขาด โดยป้องกันการให้สิทธิบัตรที่ไม่เหมาะสม
ข้อเสนอเชิงนโยบายต่อการใช้ทางการแพทย์
อิสราเอล แคนาดา เยอรมัน สหรัฐอเมริกา และไทยล้วนมีโยบายที่เหมาะสมกับบริบทของประเทศตน จากการทบทวนข้อมูลในหลาย ๆ ประเทศและจากข้อเสนอแนะจากผู้เชี่ยวชาญ สามารถจัดทำเป็นข้อเสนอเชิงนโยบายดังนี้
- รัฐบาลควรจัดตั้งหน่วยงานกัญชากลาง โดยครอบคลุมทั้งระบบตลอดห่วงโซ่อุปาทานตั้งแต่ปลูก แปรรูป ขนส่ง จำหน่าย และการใช้
- กระทรวงสาธารณสุขควรมีระบบการรักษาด้วยกัญชาทางการแพทย์ให้เหมาะสมกับบริบทของไทย
- มีการอนุญาตให้ใช้กัญชาในรูปแบบสมุนไพรและสารสกัด
- มีระบบสั่งจ่ายยาทั้งแพทย์แผนปัจจุบันและแผนไทย โดยควบคุมการนำไปใช้ในทางที่ผิด
- ป้องกันการผูกขาดและมีระบบให้สิทธิบัตรที่เหมาะสม
- ภาครัฐควรให้ผู้ป่วยมีสิทธิในการเข้าถึงยานี้ อันเป็นสิทธิพื้นฐานของผู้ป่วย และเพื่อช่วยลดการนำเข้ายา ตลอดจนประเทศสามารถพึ่งตนเองได้อย่างแท้จริง
การศึกษานี้มีข้อจำกัดบางประการเนื่องจากระยะเวลาในการศึกษามีจำกัด จึงยังมีประเด็นสำคัญที่ยังไม่ได้ทบทวนเช่นประเด็นเรื่องสิทธิบัตรยาหรือทรัพย์สินทางปัญญาเนื่องด้วยประเด็นเหล่านี้มีความละเอียดอ่อนและมีความเกี่ยวข้องกับระบบกฎหมายทั้งของไทยและของต่างประเทศหรือประเด็นในเรื่องบทบาทวิชาชีพต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการใช้กัญชาทางการแพทย์ ซึ่งสามารถใช้เป็นประเด็นที่ควรศึกษาเพิ่มเติมในอนาคต
กิตติกรรมประกาศ
การศึกษาในครั้งนี้สำเร็จลุล่วงด้วยดีโดยได้รับการสนับสนุนจากวิทยาลัยการคุ้มครองผู้บริโภคด้านยาและสุขภาพแห่งประเทศไทย และแผนงานพัฒนาวิชาการและสร้างความเข้มแข็งกลไกคุ้มครองผู้บริโภคด้านสุขภาพ (คคส.) ที่ให้ทุนสนับสนุนการศึกษาในครั้งนี้ ขอขอบพระคุณทุกท่านที่ได้ให้ความอนุเคราะห์ข้อมูลและให้ความช่วยเหลือเพื่อให้การศึกษาฉบับนี้สำเร็จได้ด้วยดี
